Українська Гастроентерологічна Асоціація

Головна Керівництво Правління Комітети Новини Статті Відео Контакти Освіта Журнали Регіональні відділення Організаційна інформація Клінічні протоколи та настанови

admin

АКУПУНКТУРА – БЕЗПЕЧНИЙ І ЕФЕКТИВНИЙ СПОСІБ ЛІКУВАННЯ ВАЖКОГО ХРОНІЧНОГО ФУНКЦІОНАЛЬНОГО ЗАКРЕПА

26/09/2016

Актуальність 

Продовжуються дослідження з метою встановлення ефективності та безпечності різних методів лікування функціональних закрепів. Важкі і хронічні форми цієї патології лишаються складною клінічною проблемою. Добре відомо, що акупунктура багато століть використовується при хронічних закрепах. Однак, її ефективність лишається недостатньо вивченою.

Мета дослідження

Визначити ефективність електроакупунктури (ЕА) при хронічних важких функціональних закрепах (ХВФЗ).

Дизайн дослідження

Рандомізоване, паралельне дослідження з контролем симулятором ЕА (ClinicalTrials.gov: NCT01726504). Приймало участь 1075 пацієнтів у 15 госпіталях у Китаї. Головним критерієм включення було існування ХВФЗ без серйозних органічних причин виникнення закрепів. Кожному пацієнту протягом восьми тижнів було виконано 28 сесій ЕА по традиційних акупунктурних точках або симуляція ЕА (СА) у раптових точках.

Оцінка ефективності

Первинною кінцевою точкою була зміна частоти повного спонтанного кишкового випорожнення (ПСКВ), у порівнянні з вихідним рівнем у проміжку між першим та восьмим тижнем, далі пацієнти спостерігались до 20-го тижня.

Результати дослідження 

1075 пацієнтів було рандомізовано на дві групи (536 хворих для групи ЕА та 539 пацієнтів для СА). Збільшення тижневої частоти ПСКВ між першим та восьмим тижнями дослідження склало 1.76 (95% ДІ – 1.61-1.89) у групі ЕА та 0.87 (95% ДІ – 0.73-0.97) у групі СА. Різниця між групами склала 0,90 (95% ДІ – 0.74-1.10; р<0.001). Частка пацієнтів, які мали три та більше ПСКВ у групі ЕА була 31,3% протягом лікування та 37,7% протягом подальшого спостереження. У групі СА ці показники становили 12,1% та 14,1%, відповідно (P < 0.001). Побічні ефекти, асоційовані з акупунктурою не були частими в обох групах, та характеризувались як легкі та минущі.

Методологічні обмеження дослідження

 

Не було оцінено віддаленні ефекти акупунктури на період часу понад 20 тижнів. Також фахівці, які виконували лікування, знали про те виконується ЕА або СА, тобто не було подвійного засліплення.

Заключення 

Застосування ЕА протягом восьми тижнів збільшує частоту ПСКВ при лікуванні пацієнтів із ХВФЗ. Потрібні подальші дослідження для оцінки віддалених ефектів такого лікування.

Р.s. Велике рандомізоване дослідження підтверджує високу ефективність акупунктури при функціональних закрепах, зокрема при важких хронічних формах. Водночас, не можна оминути увагою і такі важливі питання як витрати часу на візити до фахівців з акупунктури та вартість 28 сесій. У таблиці нижче приведена інформація для порівняння акупунктури з різними фармакологічними підходами для лікування закрепів*.

 

Вид лікування закрепів Кількість хворих, які мають пролікуватись Вартість лікування тривалістю вісім тижнів Побічні ефекти лікування
Осмотичні/стимулюючі

послаблюючі

3 10$ (бісакоділ) Спазми, нудота, головокружіння, печіння у прямій кишці
Любіпростон 4 713,82$ Кишкова непрохідність, нудота, абдомінальний біль
Лінаклотід 6 697,98$ Абдомінальний біль, флатуленція
Акупунктура 4 2240$ (80$ Х 28 процедур) Безсоння, гематома, біль у ділянках уколів

*Nelson AD, Camilleri M, Chirapongsathorn S, et al. Comparison of efficacy of pharmacological treatments for chronic idiopathic constipation: a systematic review and network meta-analysis [published online June 10, 2016]. Gut. doi: 10.1136/gutjnl-2016-311835.

admin

РИСК НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ ВОЗРАСТАЕТ ДАЖЕ У МЕТАБОЛИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ С ОЖИРЕНИЕМ

12/09/2016

Цели исследования

В популяционном исследовании, проведенном в Корее, оценивался риск развития неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) у людей с ожирением, у которых не выявлялись нарушения метаболизма ассоциированные с ожирением.

Методы исследования

В исследование было включено 77 425 мужчин и женщин без НАЖБП и метаболических нарушений в начале исследования. В среднем наблюдение продолжалось 4,5 года, в течение которых исследуемые дважды в год проходили соответствующие тесты. Метаболически здоровыми признавались субъекты при отсутствии у них компонентов метаболического синдрома и инсулинорезистентности. Наличие жировой болезни печени определялось с помощью ультразвукового исследования.

Результаты исследования

Общий объем наблюдений составил 348 193,5 субъектов в год, НАЖБП развилась у 10 340 участников исследования (уровень заболеваемости – 29,7 на 1000 человек в год). Риск появления НАЖБП у людей с лишним весом и ожирением в сравнении с исследуемыми с нормальным весом составил 2.15 (95% ДИ 2.06-2.26) и 3.55 (95% ДИ 3.37-3.74), соответственно, установленный с помощью мультивариантного анализа. Детальный количественный анализ демонстрирует сильную и практически линейную ассоциацию между увеличением индекса массы тела (ИМТ) и заболеваемостью НАЖБП. При этом отсутствует пороговое значение ИМТ с нулевым риском НАЖБП. Такая ассоциация отмечается у мужчин и женщин, однако была сильнее у последних (р<0.001) и была достоверной во всех исследованных подгруппах, включая участников с низким воспалительным статусом.

Заключение

В большом популяционном исследовании была установлена сильная и прогрессивная ассоциация лишнего веса и ожирения с увеличением риска НАЖБП. Таким образом, фенотип человека с ожирением, сам по себе, даже без метаболических нарушений, может увеличивать риск НАЖБП.

Оригинальная публикация находится по ссылке: 

The American Journal of Gastroenterology

Metabolically Healthy Obesity and the Development of Nonalcoholic Fatty Liver Disease

admin

ОБНАРУЖЕНО ТРИ ПОДТИПА РАКА ПИЩЕВОДА

09/09/2016

   Учёные обнаружили, что рак пищевода можно разделить на три различных подтипа.

Это открытие, опубликованное в Nature Genetics, может помочь найти препараты, способные действовать на слабые места в каждом подтипе, повышая эффективность лечения и выживаемость пациентов.

Каждый год диагноз рак пищевода ставится только в Великобритании 8,800 человек, и только 12% из них проживает, по крайней мере, 10 лет.

Исследователи из Великобритании изучили полный генетический состав 129 пациентов с раком пищевода и разделили болезнь на три различных типа на основании изменений, обнаруженных в ДНК раковых клеток.

В первом подтипе были обнаружены ошибки в пути репарации ДНК. Повреждение этого пути, как известно, повышает риск рака молочной железы, яичников и простаты. Для пациентов с данным подтипом, возможно, могут использовать новое семейство препаратов, называемое PARP.

Во втором подтипе выявилось большое количество ошибок в ДНК и больше иммунных клеток в опухоли. Лечение данного подтипа может проводиться с помощью иммунотерапии препаратами, которые используются для борьбы с раком кожи.

Последний подтип имел изменения в ДНК, которые главным образом связаны с процессом старения клеток. Тем самым предполагая, что лечение можно будет проводить при помощи лекарств, ориентированных на белки, распложенные на поверхности раковых клеток.

Профессор Ребекка Фитцджеральд (Rebecca Fitzgerald), ведущий научный сотрудник базы отдела рака MRC в Кембриджском университете (MRC Cancer Unit at the University of Cambridge), сказала: «Наше исследование дает возможность изменений в методах лечения рака пищевода, так как существующие методы лечения не всегда эффективны и это, в основном, связано с отсутствием определения типа опухоли. Новые данные дают нам более полное понимание о нарушениях в ДНК, лежащих в основе различных подтипов болезни».

Следующим шагом будет проверка этого подхода в клинических испытаниях.  В процессе будет использоваться ДНК-тест, чтобы классифицировать пациентов по группам.

admin

ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЕЯ ПЕПСИНОГЕНОВ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАКА ЖЕЛУДКА

22/08/2016

Цель исследования 

В ходе наблюдения за родственниками первой линии пациентов с раком желудка (РПЛ-РЖ) и больными аутоиммунным хроническим атрофическим гастритом (АХАГ) с помощью определения пепсиногенов и гастрина в сыворотке крови устанавливалась стадия кишечной метаплазии желудка по шкале OLGIM.

Методы исследования 

Группа исследуемых включала 67 пациентов с АХАГ, 82 РПЛ-РЖ и 52 человека контрольной группы без морфологически подтвержденных заболеваний желудка. Количество сывороточного пепсиногена 1 (П1), пепсиногена 2 (П2), гастрина 17 (Г17) определялось с помощью наборов ELISA для иммуноферментного анализа. У всех пациентов было установлено наличие антител к париетальным клеткам с помощью непрямой иммунофлюоресценции. Было получено по два биоптата из дна, тела желудка и антрума, которые окрашивались по Гимзе для выявления H.pylori. Наличие метаплазии подтверждалось морфологическим исследованием. Гистологическая классификация OLGIM  использовалась для оценки тяжести и распространенности кишечной метаплазии.

Результаты исследования 

Наибольшую дифференциально диагностическую ценность для распознавания АХАГ от других исследуемых имел гастрин 17. У пациентов с АХАГ также отмечался самый низкий уровень сывороточных пепсиногенов – П1 и П2. Результаты многофакторного анализа демонстрируют независимое прогностическое влияние на развитие метаплазии возраста, количества П1 и соотношение П1/П2, количество П2 имеет влияние при наличии гистологически подтвержденной инфекции H.pylori. Сывороточный уровень П1 достоверно ниже у субъектов с кишечной метаплазией желудочного эпителия и стадией > 2 по OLGIM в сравнении с теми, у кого выявляется метаплазия, но стадия по                OLGIM < 2. Таким образом, снижение П1 может быть использовано для прогнозирования метапластических изменений эпителия желудка. 

Выводы

Результаты исследования демонстрируют значительное увеличение количества гастрина 17 у пациентов с аутоиммунным гастритом. Установлено, что сывороточная концентрация П1 (после коррекции по возрасту) может быть использована в ведении пациентов с риском развития рака желудка благодаря высокой прогностической ценности в отношении выявления кишечной метаплазии, соответствующе стадии ≥2 по OLGIM.

Использование пограничного показателя 47,9 нм/л для П1 у родственников первой линии пациентов с раком желудка и пациентов с аутоиммунным хроническим атрофическим гастритом позволяет достичь чувствительности 95,83% и специфичности 93,37%. Таким образом, можно рекомендовать использование алгоритма с определением П1 для выявления пациентов с АХАГ и родственников первой линии пациентов с раком желудка, у которых высока вероятность кишечной метаплазии желудочного эпителия. Такому контингенту показано тщательное эндоскопическое обследование для выявления дисплазии и бессимптомного рака желудка. Кроме того, количество П1 и П2 в сыворотке крови помогает стратифицировать пациентов как в отношении стадии по OLGIM, так и с учетом наличия инфекции H.pylori, что соответствует сегодняшним представлениям о роли инфекции в прогрессировании гастрита до рака желудка.

Ссылка на оригинальную публикацию: 

Pepsinogens to Distinguish Patients With Gastric Intestinal Metaplasia and Helicobacter pylori Infection Among Populations at Risk for Gastric Cancer.

Clin Transl Gastroenterol 2016 Aug 01;7(7)e183, V De Re, E Orzes, V Canzonieri, S Maiero, M Fornasarig, L Alessandrini, S Cervo, A Steffan, G Zanette, C Mazzon, P De Paoli, R Cannizzaro 

admin

ТЕРАПИЯ ГИПНОЗОМ ДЕМОНСТРИРУЕТ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНАЛОГИЧНУЮ СОБЛЮДЕНИЮ ДИЕТЫ С НИЗКИМ СОДЕРЖАНИЕМ FODMAP У ПАЦИЕНТОВ С СРК

15/08/2016

Олигосхариды, дисахариды, моносахариды и полиолы представляют группу пищевых веществ, которые минимально перевариваются в просвете кишечника и вероятно вызывают ряд симптомов у пациентов с СРК. Ряд исследований, проведенных на хорошем методологическом уровне в последние годы, продемонстрировал эффективность диеты с низким содержанием вышеупомянутых веществ (FODMAP) в лечении СРК.

Цель исследования

Сравнение влияния гипнотерапии, ориентированной на проблемы пищеварительной системы и диеты с низким содержанием FODMAP на выраженность симптомов СРК, психологические индексы и изучение разных сопутствующих эффектов.

Методы исследования

Пациенты с синдромом раздраженной кишки были случайно распределены (с помощью компьютерной рандомизации) на группы, которые получали либо гипнотерапию, либо диету или их комбинацию. Первичной контрольной точкой было сравнение выраженности гастроинтерстинальной симптоматики через шесть недель интервенции по отношению к исходной выраженности. Вторичные конечные точки включали оценку изменений психологических индексов, а также сохранение полученных эффектов в течение шести месяцев.

Результаты

Среди 74 участников исследования 25 получали только гипнотерапию, 24 участника придерживались диеты с низким содержание FODMAP и остальные 25 пациентов получали комбинированную терапии. Существенных демографических отличий между тремя группами не определялось. Уменьшение выраженности симптомов через шесть недель лечения по сравнению с исходной была установлена для: гипнотерапии (средняя разница (95% ДИ): - 33 (от – 41 до – 25)); для диеты (средняя разница (95% ДИ): - 30 (от – 42 до – 19)); для комбинации гипнотерапии и диеты (средняя разница (95% ДИ): - 36 (от – 45 до – 27)). При этом достоверной разницы в эффективности не было выявлено (р=0.67). Облегчение симптомов сохранялось у 74%, 82% и 54% пациентов в соответствующих группах в течение шестимесячного наблюдения.

Гипнотерапия имела большую эффективность в улучшении показателей психологических индексов, а улучшение достоверное улучшение качества жизни определялось во всех группах.

Выводы

Долговременные эффекты гипнотерапии, ориентированной на проблемы пищеварительной системы, аналогичны соблюдению диеты с низким содержанием FODMAP по отношению у выраженности симптомов СРК. Гипнотерапия более эффективна в улучшении показателей психологических индексов. Каких-либо значимых и достоверных других эффектов в ходе исследования установлено не было.

Оригинальная публикация находится по ссылке:

Randomised Clinical Trial: The Efficacy of Gut-Directed Hypnotherapy Is Similar to That of the Low FODMAP Diet for the Treatment of Irritable Bowel Syndrome

Aliment. Pharmacol. Ther. 2016 Jul 11;[EPub Ahead of Print], SL Peters, CK Yao, H Philpott, GW Yelland, JG Muir, PR Gibson 

admin

РЕГРЕССИЯ ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЭФФЕКТИВНОЙ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С

18/07/2016

Актуальность

Cтойкий вирусологический ответ (СВО) на проводимую терапию с целью элиминации вируса гепатита С (ВГС) имеет достоверную корреляцию с биохимическими показателями, отражающими функциональное состояние печени. В то же время, пока недостаточно хорошо изучено влияние СВО на выраженность фиброза печени в отдаленной перспективе. Авторами исследования был проведен анализ влияния противовирусной терапии на выраженность фиброза печени в течение 10-летнего периода наблюдения. Для определения стадии фиброза использовалась шкала Фиброз 4 (FIB4), приведенная в таблице 1.

Таблица 1. Шкала FIB4 для определения стадии фиброза печени

Показатели фіброза (F) Гистоморфологические изменения
F 0 Отсутствие портального фиброза
F 1 Незначительный портальный фиброз без септ (отсутствуют нарушения цитоархитектоники печеночных долек)
F 2 Умеренный портальный фиброз с отдельными септами (одиночные нарушения цитоархитектоники печеночных долек)
F 3 Значительный портальный фиброз, много септ, но без признаков цирроза
F 4 Цирроз

 

Методы исследования

Авторами были проанализированы данные когортного исследования пациентов с хроническим вирусным гепатитом С – большого эмпирического мультицентрового исследования, проведенного с 01.01.2006 г. до 31.12.2013 г. У участников исследования определялась стадия по FIB4 или подсчитывался индекс отношения активности аминотрансфераз к количеству тромбоцитов (ИОАТ) в течение десятилетнего периода наблюдения каждого пациента. Из 4731 больного с ВГС 1657 (35%) прошли противовирусную терапию и у 755 (46%) из них был достигнут СВО.

Результаты

В результате скорректированного анализа зависимости показателей были установлены достоверные изменения выраженности фиброза, ассоциированные с видом и эффективностью лечения.  У пациентов, лечение которых завершилось СВО, установлено резкое снижение выраженности фиброза по шкале FIB4, кроме того, показатели оставались достоверно ниже в течение 10-летнего наблюдения в сравнении с нелечеными пациентами или в случаях, когда СВО не был достигнут (р<0.001).

Независимый анализ данных пациентов мужского пола и инфицированных ВГС 1-го или 3-го генотипов установил более выраженные стадии фиброза в сравнении с пациентками женского пола и при 2-м генотипе ВГС (р < 0.01 для каждого из сравнений).

Установленные результаты были аналогичными при использовании в качестве маркера фиброза ИОАТ вместо шкалы фиброза FIB4.

Заключение

Достижение СВО при противовирусной терапии пациентов, инфицированных ВГС, приводит к стабильной регрессии проявлений фиброза в соответствие со шкалой FIB4 на основании десятилетнего анализа данных пациентов в США. Больные, не получавшие лечения или пролеченные неэффективно, имели прогрессирующее увеличение выраженности фиброза.

Ссылка на оригинальную публикацию:

Serum Biomarkers Indicate Long-Term Reduction in Liver Fibrosis in Patients With Sustained Virological Response to Treatment for HCV Infection

Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2016 Jul 01;14(7)1044-1055.e3, M Lu, J Li, T Zhang, LB Rupp, S Trudeau, SD Holmberg, AC Moorman, PR Spradling, EH Teshale, F Xu, JA Boscarino, MA Schmidt, V Vijayadeva, SC Gordon 

 

admin

САМОЕ ОЖИДАЕМОЕ СОБЫТИЕ ГОДА В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ: РИМСКИЕ КРИТЕРИИ IV ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

01/07/2016

С.М. Ткач, д. мед. н., профессор, главный научный сотрудник Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей Министерства здравоохранения Украины

Хотя функциональные гастроинтестинальные симптомы известны уже на протяжении нескольких столетий, такое понятие, как функциональные гастроинтестинальные расстройства (ФГИР), появилось всего несколько десятилетий назад. В настоящее время ФГИР рассматриваются как наиболее распространенная патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в основе которой лежат комбинированные морфологические и физиологические отклонения, связанные с нарушениями моторики ЖКТ, защитного слизистого барьера, иммунной функции и состава кишечной микробиоты, висцеральной гиперчувствительностью, а также расстройствами со стороны центральной нервной системы (ЦНС).

Исторический экскурс

В конце 1980-х годов усилиями итальянских профессоров А. Торсоли и Е. Корразиари, а также канадского профессора Б. Томпсона и других ведущих гастроэнтерологов мира была создана общественная организация, именуемая «Римским фондом». Ее основной целью стало изучение патофизиологии ФГИР, разработка, совершенствование и внедрение их классификации, диагностических критериев и практических алгоритмов ведения больных. Именно для диагностики ФГИР на основании характерных симптомов и их сочетаний и были разработаны 4 версии так называемых Римских критериев диагностики ФГИР, которые вышли, соответственно, в 1994, 1999-2000, 2006 и 2016 гг.
В 1999 г. в Римских критериях II впервые было представлено новое научное направление в гастроэнтерологии, получившее название «Нейрогастроэнтерология», которое стало изучать фундаментальные и прикладные аспекты ФГИР. Тогда же была предложена новая концепция гастроинтестинальных заболеваний, нарушений моторики и ФГИР, основывающаяся на 3-х базовых положениях: 1) органические (структурные) расстройства (например, эзофагиты, воспалительные заболевания кишечника и др.) классифицируются в рамках органной морфологии, а критерии их диагностики основываются на макро- и микроскопических изменениях; 2) нарушения моторики (например, гастропарез, интестинальная псевдообструкция) классифицируются на основании изменений функции органов и специфических расстройств, они диагностируются на основании повторных физиологических тестов (например, измерение скорости кишечного транзита или опорожнения желудка); 3) ФГИР (например, функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника – СРК) зависят от интерпретации пациента и его восприятия болезни, то есть классифицируются и диагностируются в первую очередь на основании совокупности симптомов.
Уже в середине 1990-х гг. Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA) США рекомендовало использовать Римские критерии для СРК в фармакологических исследованиях, после чего Римский фонд стал поддерживаться ведущими фармацевтическими компаниями мира. Это позволило в 2000 г. издать большим тиражом «Римские критерии II», в написании которых участвовало 52 автора из 13 стран мира, а в 2006 г. – «Римские критерии III» – уже 87 авторов из 18 стран мира. Последние отличались от предыдущих версий тем, что при их разработке впервые были использованы не консенсусы экспертов, а подходы, основанные на данных доказательной медицины. После 2006 г. Римские критерии III во всем мире стали рассматриваться как основополагающие диагностические критерии ФГИР как для клиницистов, так и для исследователей.
Сразу следует сказать, что Римские критерии III выделили определенные ограничения для их применения, в частности: 1) сам термин «ФГИР», хотя и широко упоминается в литературе, является не совсем точным и несет в себе определенную степень стигматичности; 2) хотя диагностические критерии были разработаны для применения в клинической практике, они не являются специфичными для исследования патогенетических особенностей данной патологии; 3) критерии существенно упрощают полное восприя­тие больным своих страданий, но не могут точно идентифицировать физиологические подгруппы или биомаркеры, которые позволят проводить целенаправленную таргетную терапию; 4) критерии были разработаны на основании результатов доказательных исследований, вошедших в современную базу данных для западных стран, в связи с чем они могут иметь ограничения для применения в других странах среди людей другой культуры (например, страны Азиатско-Тихоокеанского региона). Поэтому Римский фонд адресовал эти ограничения для их последующего изучения и представления в последующих Римских критериях.
В 2008 г. руководство Римского фонда определило ключевые направления исследований, которые членам его 18 комитетов предстояло решить в течение 10 лет и представить в виде Римских критериев IV. Ключевые области интересов включили в себя визуализацию головного мозга при ФГИР, тяжесть течения СРК, особенности кишечной микробиоты, роль пищи и диеты при ФГИР, разработку Азиатского опросника, учитывающего различие азиатской и европейской культур в интерпретации симптомов и оказании первичной помощи, а также пересмотр и обновление самих Римских критериев. В течение последующих 8 лет экспертами изучались и критически оценивались все проведенные исследования в области ФГИР, создавались и пересматривались соответствующие документы. В декабре 2014 г. на согласительной конференции в г. Риме новые критерии были приняты в целом, а осенью 2015 г. – впервые опубликованы. Офи­циальная презентация Римских критериев IV cостоялась 22 мая 2016 г. на соответствующем симпозиуме в рамках 52-й Американской гастроэнтерологической недели (г. Сан-Диего, США). Полностью все материалы Римских критериев IV опубликованы в большом двухтомном руководстве, а основные статьи – в специализированном выпуске журнала Gastroenterology (Vol. 150, № 6, May 2016).
Ниже нами рассмотрены современные определение и классификация ФГИР, основные положения Римских критериев IV, а также их основные отличия от предыдущей версии.

Определение и классификация ФГИР

Говоря об определении понятия ФГИР, следует подчеркнуть, что оно много раз менялось в зависимости от общественных взглядов на природу различных заболеваний, уровня развития научных знаний, имеющихся научных доказательств, уровня подготовки и квалификации клиницистов. Со временем это понятие варьировало, например, от «отсутствия органических заболеваний и структурных нарушений» или стресс-индуцированных или психических расстройств до «дисмоторных расстройств» или, согласно Римским критериям III, до «нарушений гастроинтестинального функционирования». Римские критерии IV определяют ФГИР достаточно просто – как «расстройства взаимодействия «кишка–головной мозг» («ЖКТ-ЦНС») (disorders of gut-brain interaction).
Современная Римская классификация ФГИР (табл.) прежде всего основана на оценке симптомов, чем на физио­логических критериях. Это имеет преимущество для применения в клинике, поскольку сразу позволяет ставить первичный диагноз. В некоторых случаях могут применяться и физиологические критерии, когда они позволяют уточнять диагноз, например, при аноректальных расстройствах. Кроме того, классификация построена по анатомическому принципу, позволяющему в большинстве случаев связать диагноз с определенным органом. Тем не менее в некоторых случаях при болевых формах ФГИР (например, при СРК, функциональной диспепсии, центрально-опосредованном абдоминальном болевом синдроме) точно локализовать боль очень трудно.

рис1Изменения, внесенные в Римские критерии IV

Сразу оговоримся, что в рамках одной обзорной статьи очень трудно рассмотреть все изменения, внесенные в обновленные Римские критерии. Поэтому мы ограничимся только наиболее значимыми и клинически важными ­моментами, не затрагивая подробно биопсихосоциальные и патофизиологические аспекты, а также практические алгоритмы ведения больных, которые также, как и подробный анализ всех обновленных критериев, будут освещены в наших последующих публикациях.
Авторы новых Римских критериев предлагают везде, где это возможно, не применять функциональную терминологию. Следует сказать, что дебаты о том, чтобы убрать или изменить термин «функциональный/ая» продолжаются уже несколько десятилетий. Однако слово «функциональный/ая» уже настолько прочно вошло в медицинскую терминологию, что сейчас его пока очень трудно сразу изъять или заменить. Тем не менее его употребление имеет свои ограничения, поскольку оно является неспецифичным и достаточно знаковым для больных. Поэтому и была предложена новая дефиниция ФГИР (нарушения взаимодействия между ЖКТ и ЦНС) с целью уточнения их зна­чения и понимания. Кроме того, слово «функциональный/ая» убрано из названия разделов (например, «Эзофагеальные расстройства» вместо «Функциональные эзофагеальные расстройства») и некоторых диагнозов (например, «недержание кала» вместо «функциональное недержание кала»), имевших место в Римских критериях III. Также диагноз «функциональный абдоминальный болевой синдром» изменен на «центрально-опосредованный абдоминальный болевой синдром» как более соответствующий патогенезу этого расстройства, минимизирующий зна­чение термина «функциональный» и отражающий современную информацию о взаимодействии ЖКТ и ЦНС. Тем не менее некоторые клинические расстройства, такие, например, как «функциональная изжога» или «функциональная диарея» остались с прежними названиями, поскольку позволяют разграничить расстройства, имеющие сходные симптомы, но протекающие с явными структурными изменениями.
В новую редакцию Римских критериев добавлены новые и модифицированы некоторые старые разделы. Например, добавлен раздел «Кишечное микроокружение и ФГИР», рассматривающий роль кишечного микробиома, пищи и питания и улучшающий понимание внутрипросветных аспектов ФГИР. Название раздела «Фармакологические и фармакокинетические аспекты ФГИР» изменено на «Фармакологические, фармакокинетические и фармакогенетические аспекты ФГИР», что отражает роль генетических факторов в формировании клинического ответа на фармакотерапию. Раздел «Возраст, пол, общество, культура и перспективы пациента» разделен на 2 части, которые более полно отражают растущий объем знаний в этой области – «Возраст, пол, женское здо­ровье» и «Пациент и мультикультуральные аспекты ФГИР». Раздел «Психосоциальные аспекты ФГИР» изменен на «Био­психосоциальные аспекты ФГИР», чтобы подчеркнуть ­мультифакториальную природу биопсихосоциальных процессов. Как уже было сказано, раздел «Функциональный абдоминальный болевой синдром» изменен на «Центрально-опосредованные расстройства гастроинтестинальной боли», что подчеркивает преимущественный вклад нарушений со стороны ЦНС в формирование симптомов.
В обновленные Римские критерии IV добавлены 3 новых диагноза с известной этиологией. Так, в раздел «Центрально-опосредованные болевые гастроинтестинальные расстройства» добавлен диагноз «наркотический кишечный синдром» («опиоид-индуцированная гастроинтестинальная гипералгезия»), в раздел «Кишечные расстройства» – диагноз «опиоид-индуцированный запор», а в раздел «Гастродуоденальные расстройства» – диагноз «синдром чрезмерной каннабиоидной рвоты». Клинические проявления этих состояний сходны с ФГИР, но должны быть отделены от них, поскольку они не являются настоящими «функциональными» расстройствами. От других ФГИР они отличаются не только известным этиологическим фактором (опиоиды или каннабиоиды), но и тем, что устранение этих факторов способствует полному выздоровлению. Поскольку эти расстройства еще недостаточно хорошо изучены, их на сегодняшний день пока еще нельзя воспринимать как отдельные нозологические формы (такие, например, как лактазная недостаточность или микроскопические колиты). Тем не менее они включены в новую редакцию Римских критериев, поскольку отражают новую дефиницию ФГИР: расстройства взаимодействия между кишечником и головным мозгом связаны с нарушением функции ЦНС или энтерической нервной системы (ЭНС).
рис2Кроме того, в подраздел В3 введено новое определение В3а – «Синдром хронической тошноты и рвоты», который объединил ранее существовавшие понятия «Хроническая идиопатическая тошнота» и «Функциональная рвота». Это связано с частым сочетанием этих двух симптомов и недостатком доказательств эффективности раздельных диагностических и лечебных подходов у больных с тошнотой и рвотой. Хотя мы по-прежнему идентифицируем пациентов, имеющих только одну тошноту, клинические подходы к диагностике и ведению больных с тошнотой и рвотой одинаковые.
В раздел «Эзофагеальные расстройства» добавлен диаг­ноз «рефлюксная гиперсенситивность», который отделен от понятия «функциональная изжога» и, соответственно, от неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Под это определение попадают пациенты, имеющие физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс, но чрезмерно чувствительные к физиологическому действию кислоты и вследствие этого испытывающие изжогу.
Пересмотрены диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди (ДСО). Прежние рекомендации проведения папиллосфинктеротомии при типе III ДСО (расширение холедоха, повышение уровня трансаминаз и панкреатических ферментов) не нашли своего убедительного подтвер­ждения и сопровождались повышением риска развития панкреатита, прободения и кровотечения. Поэтому прежний тип III ДСО (cогласно классификации Милуоки) из новых критериев удален, пациентам без доказательства обструкции желчного протока не должна проводиться эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с манометрией и возможной последующей сфинктеротомией, а рекомендуется проводить симптоматическое лечение. При лечении ДСО билиарного типа с умеренными доказательствами билиарной обструкции до проведения сфинктеротомии должны рассматриваться и другие диагностические опции.
Функциональные кишечные расстройства в новой редакции Римских критериев рассматриваются как спектр кишечных симптомов, который формирует 5 различных категорий: СРК, фукнциональный запор, функцио­нальная диарея, функциональное вздутие/растяжение и неспецифическое функциональное кишечное расстройство. При этом несколько изменена идентификация субтипов СРК. Как известно, в Римских критериях III разделение на субтипы (СРК с ­запором, диареей, смешанный или ­неклассифицируемый) основывалось на пропорции нарушения консистенции стула по Бристольской шкале по отношению к общему стулу. Однако, поскольку у многих пациентов часто отмечаются длительные периоды стула нормальной консистенции, это приводит к необоснованному увеличению числа пациентов с неклассифицируемым субтипом СРК по отношению к другим субтипам. В новой редакции Римских критериев при разделении на субтипы рекомендуется учитывать только пропорцию измененного стула (комковатый/твердый или неоформленный/жидкий), а не весь стул (включая нормальный). В результате существенно уменьшилось число больных с неклассифицируемым субтипом СРК. Кроме того, в определении СРК изменена частота абдоминальной боли – для постановки диагноза СРК пациент должен испытывать абдоминальную боль по меньшей мере 1 день в неделю в течение 3 последних месяцев (для сравнения, в Римских критериях III было по меньшей мере 3 дня в течение месяца). Из диагностических критериев СРК также удалено такое понятие как «дискомфорт», так как оно разными пациентами по-разному трактовалось на разных языках, было слишком неопределенным, а в 4 из 5 случаев диагноз СРК ставился без учета этого понятия. Кроме того, в новых критериях фраза «улучшение после дефекации» модифицирована на «связанная с дефекацией», поскольку у большого числа пациентов с СРК после дефекации отмечается не уменьшение, а усиление абдоминальной боли. Также определение «начало абдоминальной боли» удалено из критериев 2 и 3, поскольку не все пациенты с СРК отмечает первое появление абдоминальной боли совместно с нарушением частоты или консистенции стула.
Следует отметить, что новые Римские критерии, основанные на симптомах, имеют свои ограничения при использовании в клинической практике, хотя во всем мире широко применяются в клинических исследованиях. В частности, диагнозы могут исключать пациентов, которые не полностью отвечают Римским критериям, хотя получают такое же лечение. Например, пациенты с абдоминальной болью и кишечной дисфункцией в течение менее чем 6 месяцев или с частотой менее 1 эпизода в неделю, или те, кто имеет менее 2-х из 3-х критериев при ассоциации абдоминальной боли с нарушениями стула, или те, у кого абдоминальная боль не ассоциируется с нарушениями стула, не отвечают Римским критериям IV, и им диагноз СРК не ставится. Более того, пациент может иметь 2 и более ФГИР (например, СРК и ФД), хотя при проведении клинических испытаний такое сочетание исключается. Кроме того, поставленные на основании Римских критериев IV диагнозы далеко не всегда позволяют оптимизировать терапию функциональных расстройств. Например, пациент с ФД, имеющий умеренные симптомы без снижения качества жизни может не нуждаться в специальном лечении. Наоборот, такой же пациент с выраженной болью, депрессией и похуданием вследствие ограничений в питании будет требовать соответствующего лечения.
Кроме изменений в диагностических критериях, в обновленных рекомендациях представлены новые подходы к оптимизации лечения и взаимоотношений между врачом и пациентом с ФГИР. Рекомендуется 12 следующих шагов для усиления терапевтического воздействия.
1. Улучшение удовлетворенности пациента, которое во многом зависит от его восприятия врача как человека, компетентного специалиста, интересующегося психологическими проблемами и предоставляющего всю достоверную медицинскую информацию. Также важна невербальная коммуникация: хороший контакт глазами, мягкий тембр голоса, закрытая межличностная дистанция, создание партнерских взаимоотношений.
2. Сбор анамнеза путем непрямого, интеллигентного, направленного на пациента интервью. Рекомендуется внимательно и активно выслушивать пациента, задавая ему вопросы, больше направленные на его чувства, мысли и опыт, чем стандартные вопросы.
3. Выяснение непосредственной причины визита пациента: 1) новые или старые факторы риска (диетические погрешности, сопутствующие медицинские проблемы, включая побочные эффекты новых лекарств); 2) выяснение наличия серьезных заболеваний (в том числе у членов семьи); 3) выяснение личностных или семейных стресс-факторов (годовщина смерти члена семьи, не­приятности на работе, злоупотребления алкоголем, наркотиками и др.); 4) ухудшение течения сопутствующей психиатрической патологии (депрессия, тревожность и др.); 5) ухудшение ежедневных функций (ухудшение работоспособности, физической активности, общения на работе).
4. Проведение внимательного физикального осмотра и назначение экономически обоснованных недорогих исследований.
5. Выяснение того, как пациент понимает свою болезнь и ее причины.
6. Подробное объяснение пациенту сущности симп­томов, которые его больше всего беспокоят (например: «Я понимаю, что вы уверены, что у вас имеется вовремя недиагностированная инфекция. По моему мнению, инфекции уже нет, но она какое-то время воздействовала на ваши нервные окончания, поэтому вы продолжаете ощущать остаточные боли по типу фантомных»).
7. Выяснить, какое улучшение больной ожидает от вас и реалистично на это ответить (например: «Как вы думаете, чем я мог бы вам помочь?).
8. По возможности, установить связь между симптомами и стресс-факторами, в которые пациент верит. Большинство пациентов не в состоянии связать стрессорные воздействия с болезнью, хотя признают их влияние на эмоциональное состояние.
9. Установить строгие ограничения, включая лекарства (например: «Я понимаю, что вы испытываете сильные боли, но сильные лекарства, например, наркотики, вам не показаны, поскольку принесут еще больший вред»).
10. Вовлекать самого пациента в процесс лечения (например: «Давайте рассмотрим вместе с вами такой вариант лечения»).
11. Давать врачебные рекомендации соответственно интересам пациента (например: «Антидепрессанты обычно назначаются для лечения депрессии, но вам мы их назначаем для уменьшения боли, причем в дозах, которые намного меньше тех, которые используются для лечения депрессии»).
12. Постараться обеспечить длительные взаимоотношения с пациентом, или пациента с врачом первичного звена (например: «В зависимости от результатов этого лечения я буду думать и о других методах терапии, для этого мне нужно вас наблюдать»).
В новых Римских критериях большое внимание также уделено установлению тяжести течения ФГИР как руководства для проведения соответствующего лечения. Поэтому при планировании терапии рекомендуется выделять больных с легким, среднетяжелым и тяжелым течением ФГИР.
Легкое течение. Пациенты с легкими и нечастыми симптомами составляют примерно 40% всех больных. Они чаще обращаются к врачу первичного звена, чем к гастроэнтерологу, обычно не имеют ухудшения функций или психологического дистресса. Симптоматика часто связана с гастроинтестинальной дисфункцией (тошнота, диарея, запор), боль носит минимальный или легкий характер, у пациентов нет доминирующей психопатологической симптоматики, а качество их жизни обычно не страдает или меняется незначительно. Такие пациенты редко ­обращаются к врачу и ведут обычный образ жизни без каких-либо ограничений. В таких случаях рекомендуется подробно объяснять пациентам сущность симптомов, рассказывать, как с ними бороться немедикаментозными методами, обычно с помощью модификации диеты (ограничение или исключение ­некоторых пищевых субстанций – глютена, лактозы, FODMAPs, жирной пищи, алкоголя).
Течение средней тяжести. Таких пациентов несколько меньше – около 30-35%. Они чаще наблюдаются у гастроэнтерологов, отмечают ухудшение качества жизни, пов­седневной активности, обычно испытвают боль уме­ренной интенсивности и отмечают психологический ­ди­стресс, могут иметь сопуствующие заболевания, включая психо­патологию, всегда нуждаются в назначении медикаментозного лечения, проводимого в зависимости от преоблада­ющего(их) симп­тома(ов). Пациентам рекомендуется ежедневный мониторинг симптомов в течение 2-х недель с целью иденти­фикации возможных провоцирующих ­факторов и последующего воздействия на них. Кроме того, таким больным ­рекомендуется психологическое лечение, включая когнитивно-поведенческую терапию, релаксацию, гипноз и др.
Тяжелое течение. Около 20-25% больных имеют выраженные и нередко – рефрактерные симптомы. У них часто имеется и нередко доминирует психопатологическая симптоматика, существенно ухудшается качество жизни, они часто обращаются на консультации ко многим врачам и проводят множество ненужных диагностических исследований, ставят перед собой нереальные цели лечения. В таких случаях врач должен назначать дополнительные исследования в соответствии с объективными данными, а не по требованию больного, ставить реальные цели лечения (например, улучшение качества жизни, а не полное избавление от боли), усиливать ответственность больного за лечение и выполнение врачебных рекомендаций. ­Кроме того, обычно проводится психологическое лечение и наз­начаются антидепрессанты (трициклические или инги­биторы обратного захвата серотонина-норадреналина). Наибольший эффект оказывает мультидисциплинарный подход к ведению таких больных.

Заключение

Таким образом, за 10 лет, прошедших со времени пуб­ликации Римских критериев III, было накоплено достаточно большое количество новых знаний о природе ФГИР, их диаг­ностике и новых подходах к ведению больных, что нашло свое отражение в обновленных Римских критериях IV. Еще раз подчеркнем, что в данном обзоре мы представили только их основные положения и изменения по сравнению с предыдущими рекомендациями, но не рассматривали подробно новые взгляды на патогенез ФГИР, а также современные подходы к диагностике, лечению и ведению больных с функциональной гастроинтестинальной патологией. Безусловно, каждый раздел и подраздел обновленных Римских критериев IV нуждается в подробном рассмотрении и анализе. Надеемся, что в своих последующих публикациях мы более подробно рассмотрим обновленные алгоритмы диаг­ностики и лечения конкретных ФГИР. Это представляется важной задачей, поскольку новые рекомендации следует рассматривать как непосредственное руководство по диаг­ностике и лечению функциональных гастроинтестинальных расстройств на ближайшие 8-10 лет, вплоть до их обновления и появления Римских критериев V.

admin

ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА D АССОЦИИРОВАН С УВЕЛИЧЕНИЕМ РИСКА СТЕАТОГЕПАТИТА У ПАЦИЕНТОВ С НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПЕЧЕНИ

28/06/2016

Актуальность и цели

Выяснение патогенетических механизмов трансформации неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) в неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) и поиск эффективных подходов для предупреждения прогрессирования заболевания и его лечения остаются актуальными вопросами, на которые пока не получены исчерпывающие ответы.

Целью проведенного исследования было изучение связи между снижением количества сывороточного витамина D (КCВД) и гистологическими особенностями неалкогольной жировой болезни печени, а также с другими демографическими, клиническими, лабораторными и генетическими данными в исследовании NASH CRN (Клиническое исследование неалкогольного стеатогепатита).

Методы исследования

Количество сывороточного витамина D (D 25(OH)D) определялось комплексным методом с применением жидкостной хроматографии и масс-спектрометрии у 190 взрослых субъектов (возраст >18 лет) с морфологически подтвержденным диагнозом НАЖБП.

Участники исследования были распределены на три группы в зависимости от КСВД: с нормальным количеством витамина D (>30 нг/мл); недостаточным количеством (≥20≤30 нг/мл) и с дефицитом витамина D  (<20 нг/мл). Для изучения ассоциации между КСВД и наличием определенных морфологических особенностей НАЖБП, включая наличие НАСГ, использовалась мультивариантная логистическая регрессия после корректировки по возрасту, полу, расе, ИМТ, АЛТ и наличию сопутствующего диабета. Кроме того, сравнивались генетические особенности субъектов с наличием/отсутствием дефицита витамина D.

Результаты

Дефицит витамина D был выявлен у 55% пациентов и был независимо ассоциирован с определенным НАСГ (относительный риск (ОР) -  3.15, 95% доверительный интервал (ДИ), 1.62-6.15, р=0.001), с наличием воспаления в печеночных дольках (OР=1.98, 95% ДИ, 1.08-3.61, р=0.026), с большим присутствием балонной дилятации гепатоцитов (OР=2.38, 95% ДИ, 1.32-4.30, р=0.004) и с присутствием фиброза (OР=2.32, 95% ДИ, 1.13-4.77, р=0.022).

Также была отмечена достоверная обратная ассоциация между низкими уровнями сывороточного резистина и увеличением КСВД (р=0.013). У субъектов с дефицитом витамина D и без него отмечалась различная экспрессия следующих генов: KRT10, SEMA3B, SNORD3C, ARSD и IGKV4-1. Онтология этих генов и метаболический анализ свидетельствуют об активации протеин-киназы и ядерного фактора -κB у пациентов с НАЖБП при дефиците витамина D.

Выводы

Дефицит витамина D распространен у взрослых пациентов с НАЖБП. Он также независимо ассоциирован с риском НАСГ и увеличением тяжести морфологических проявлений. Установлены также генетические особенности с активацией провоспалительных патогенетических путей у таки пациентов. Таким образом, получены основания для рекомендаций по коррекции образа жизни и питания с целью повышения количества сывороточного витамина D.

Оригинальная публикация размещена:

Vitamin D Deficiency Is Associated With Increased Risk of Non-Alcoholic Steatohepatitis in Adults With Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: Possible Role for MAPK and NF-κB? Am. J. Gastroenterol 2016 Jun 01;111(6)852-863, JE Nelson, CL Roth, LA Wilson, KP Yates, B Aouizerat, V Morgan-Stevenson, E Whalen, A Hoofnagle, M Mason, V Gersuk, MM Yeh, KV Kowdley

 

admin

ПРИМЕНЕНИЕ ОМЕГА-3 ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ В ЛЕЧЕНИИ НЕАЛКОГОЛЬНОГО СТЕАТОГЕПАТИТА

05/06/2016

Улучшение эффективности комплексного лечения неалкогольной жировой болезни печени остается в фокусе продолжающихся и планируемых исследований. Изменения диеты и применение диетических добавок рассматриваются в качестве приоритетных благодаря экономической приемлемости и очень низкой вероятности побочных эффектов.

Актуальность и цели

Несколько клинических исследований были посвящены изучению потенциальной пользы применения Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в лечении неалкогольного стеатогепатита (НАСГ). В данном исследовании определялась эффективность использования Омега-3 ПНЖК (полученных из льняного масла и рыбьего жира) у пациентов с морфологически подтвержденным НАСГ.

Методы исследования

Пациенты получали по три капсулы в день, каждая из которых содержала                315 мг Омега-3 ПНЖК (64% альфа-линоленовой кислоты – АЛК; 16% эйкозопентаеновой кислоты – ЭПК и 21% докозогексаеновой кислоты – ДГК: группа Омега-3, включавшая 27 пациентов) или аналогичное количество минерального масла (группа плацебо, в составе которой были 23 пациента).

Биоптаты печени подвергались гистопатологическому исследованию с определением индекса активности НАСГ (ИАНАСГ). Кроме того, определялось содержание Омега-3 ПНЖК в плазме крови перед началом исследования и через 6 месяцев лечения в качестве маркера приема Омега-3 ПНЖК. Дополнительными конечными точками для оценки были изменения биохимических маркеров липидного обмена, воспаления и печеночных биохимических тестов перед началом лечения, через три и шесть месяцев его проведения.

Результаты

Перед началом исследования ИАНАСГ был примерно одинаков в двух группах пациентов (p = 0.98). После начала приема Омега-3 ПНЖК уровень АЛК и ЭПК в плазме увеличился (p ≤ 0.05). В то же время, в группе плацебо также отмечалось увеличение содержания ЭПК и ДГК (p ≤ 0.05), возможно в результате непротокольного приема Омега-3 ПНЖК. Улучшение/стабилизация ИАНАСГ коррелировало с увеличением количества АЛК в плазме крови пациентов из группы, принимавшей Омега-3 ПНЖК (p = 0.02) и с увеличением количества ЭПК (p = 0.04) и ДГК (p = 0.05) в группе плацебо. Было установлено снижение количества триглицеридов через три месяца после приема Омега-3 ПНЖК в сравнении с исходным (p = 0.01).

Выводы

Применение диетических добавок с Омега-3 ПНЖК (из льняного масла и рыбьего жира) у пациентов с НАСГ существенно улучшает липидный профиль. Увеличение количества Омега-3 ПНЖК в плазме ассоциировано с улучшением гистологической картины в печени.

Оригинальная публикация:

Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids in Treating Non-Alcoholic Steatohepatitis: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial

Clin Nutr 2016 Jun 01;35(3)578-586, MA Nogueira, CP Oliveira, VA Ferreira Alves, JT Stefano, LS Rodrigues, RS Torrinhas, B Cogliati, H Barbeiro, FJ Carrilho, DL Waitzberg

 

admin

ТОРОНТСКИЙ КОНСЕНСУС ПО ЛЕЧЕНИЮ ИНФЕКЦИИ HELICOBACTER PYLORI У ВЗРОСЛЫХ

19/05/2016

Актуальность

Сложности в лечении инфекции Helicobacter pylori (Н.pylori) становятся все большей проблемой клинической практики. Целью положений этого консенсуса было предоставление обновленных рекомендаций по эрадикационной терапии у взрослых на основании анализа последних научных публикаций, посвященных этой теме.

Методы

Систематический обзор литературы был проведен для идентификации исследований подходов к лечению Н.pylori. Качество доказательств и сила рекомендаций определялась в соответствие с системой оценки GRADE (бальная оценка рекомендаций). Положения обсуждались на онлайн платформе с участием международной рабочей группы, созванной по выбору Канадской ассоциации гастроэнтерологии.

Результаты

В связи с постоянным ростом количества неудачных результатов антихеликобактерной терапии, рабочая группа по подготовке этого консенсуса строго рекомендует двухнедельную длительность всех режимов эрадикации Н.pylori.

Рекомендованные стратегии первой линии включают сопутствующую терапию без включения висмута (ингибитор протонной помпы, ИПП + амоксициллин + метронидазол + кларитромицин – ПАМК) и традиционную квадротерапию с висмутом (ИПП + висмут + метронидазол + тетрациклин – ПВМТ). Тройная терапия с ИПП должна использоваться только в регионах с известной низкой резистентностью к кларитромицину или установленной высокой эффективностью определенных схем лечения.

Рекомендованные режимы второй линии включают ПВМТ или схемы с левофлоксацином (ИПП+амоксициллин+левофлоксацин – ПАЛ). Схемы с рифабутином не должны применяться прежде чем три предыдущие режима лечения не окажутся неэффективными.

Заключение

Оптимальная схема для эрадикации H.pylori должна быть определена с учетом актуальной информации по антибиотикорезистентности и эффективности определенных схем в регионе. Четверные схемы ПАМК и ПВМТ должны использоваться более широко в качестве первой линии. Продолжительность лечения должна быть не менее 14 дней.

Торонтский  консенсус по лечению инфекции Helicobacter pylory
Длительность терапии 14 дней
Рекомендованные стратегии первой линии ПАМК = ИПП + амоксициллин + метронидазол + кларитромицин

ПВМТ = ИПП + висмут + метронидазол + тетрациклин

В регионах с низкой резистентостью к кларитромицину ПКА = ИПП + кларитромицин + амоксициллин

ПКМ = ИПП + кларитромицин + метронидазол

Рекомендованная стратегия второй линии ПАЛ = ИПП + амоксициллин + левофлоксацин
В случаях, когда три предыдущие схемы были неэффективны Схемы с рифабутином

Оригинальная статья опубликована:

The Toronto Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori Infection in Adults

Gastroenterology 2016 Apr 18;[EPub Ahead of Print], CA Fallone, N Chiba, SV van Zanten, L Fischbach, JP Gisbert, RH Hunt, N Jones, C Render, GI Leontiadis, P Moayyedi, JK Marshall