ПОМИЛКИ У ВИКОРИСТАННІ ІНГІБІТОРІВ ПРОТОННОЇ ПОМПИ ТА ЯК ЇХ УНИКНУТИ (ПЕРША ЧАСТИНА)04-05-2017

Roos E. Pouw and Albert J. Bredenoord (https://www.ueg.eu/education/latest-news/article/article/mistakes-in-alcoholic-liver-disease-and-how-to-avoid-them-copy-1/)

  Інгібітори протонної помпи (ІПП) пригнічують шлункову кислотну секрецію шляхом блокування шлункової воднево-калієвої АТФ-ази. У 1988 році, коли  з’явився омепразол – перший ІПП, швидко стало зрозуміло, що він більш ефективний у порівнянні з Н2-блокаторами і тому ІПП увійшли у лідери серед ліків, які призначаються пацієнтам.

 ІПП мають незаперечні докази ефективності у лікуванні гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ), пептичних виразок та для ерадикації інфекції Helicobacter pylori. Вони також досить часто призначаються для полегшення симптомів хронічної диспепсії, дискомфорту в епігастрії, для яких немає переконливих доказів провідної патофізіологічної ролі шлункової кислоти.

 Останнім часом все більше дискутуються питання безпечності ІПП. Їх тривале використання пов’язують із низкою ускладнень, серед яких порушення абсорбції вітамінів та мінералів, пневмонія, шлунково-кишкові інфекції, деменція та інші.

У цьому матеріалі буде проаналізовано дев’ять поширених помилок у призначенні ІПП та будуть спростовані деякі хибні уявлення щодо їх застосування.

Помилка перша. Призначення ІПП без надання зрозумілих та повних інструкції по їх прийому

  Екскреція соляної кислоти з парієтальної клітини у просвіт шлунку при участі протонної помпи (Н-К-АТФ-ази) являє собою останній етап шлункової кислотної секреції. ІПП акумулюються у секреторних канальцях парієтальної клітини, де вони каталізуються до тіофільного сульфонаміду, якій вже безпосередньо та необоротно пригнічує Н-К-АТФ-азу. Це призводить до специфічного і тривалого зменшення секреції соляної кислоти.

  Зважаючи на це, ІПП мають найбільшу ефективність, коли концентрація Н-К-АТФ-ази у парієтальній клітині є найвищою, що спостерігається після тривалого утримання від вживання їжі, а саме перед сніданком.

  Крім того, тільки активована Н-К-АТФ-аза може бути пригніченою, а цей стан протонної помпи стимулюється при вживанні їжі. Таким чином, обов’язковою рекомендацією має бути вживання ІПП щонайменше за 30 хвилин до сніданку. Це необхідно для створення високої концентрації активного метаболіту у парієтальних клітинах до моменту активації Н-К-АТФ-ази. Навіть якщо симптоми переважно з’являються увечері, така тактика спрацьовує, тому що ефект триває понад 24 години.

  Водночас, слід пам’ятати, що не всі парієтальні клітини активуються під час вживання їжі та не всі Н-К-АТФ-ази блокуються однією дозою ІПП. Після п’яти днів застосування препарату один раз на день кислотна секреція  максимально пригнічується на 66%. Тому поширений підхід до призначення ІПП «на вимогу» є не надто логічним та малоефективним.

Помилка друга. Збільшення дози ІПП при персистуючій печії, коли діагноз ГЕРХ не встановлено

  Пацієнтам, у яких є скарги, що відповідають проявом кислотного рефлюксу (у т.ч. печія, кисла регургітація, біль за грудниною), часто призначають пробний курс ІПП із прийомом препарату один раз на день протягом 2-4 тижнів. Якщо симптоми вщухають, то курс лікування може бути подовжений. Але у близько 40% пацієнтів симптоми полегшуються недостатньо або взагалі не спостерігається відповіді на лікування. Можна вважати, що перехід на прийом ІПП у такій ситуації є більш-менш обґрунтованим. Разом з цим, автоматичне рішення про подальше збільшення дози не повинно прийматись до підтвердження діагнозу ГЕРХ.

  У пацієнтів із симптомами рефлюксу, які не відповідають або частково відповідають на застосування ІПП один чи два рази на день, слід переконатись у дійсному зв’язку скарг із рефлюксом. Багато з таких хворих може взагалі не мати ГЕРХ і тому пригнічення кислотності не буде ефективним у будь-якій дозі.

  Для підтвердження ГЕРХ може бути виконана верхня ендоскопія, за допомогою якої виявляється рефлюксний езофагіт або стравохід Барретта. Водночас, хворі на ГЕРХ можуть мати і ендоскопічно нормальну слизову оболонку стравоходу, що відповідає, так званій, неерозивній формі рефлюксної хвороби (НЕРХ). В останньому випадку для підтвердження/виключення ГЕРХ виконується добовий моніторинг рН або рН-імпеданс моніторинг. Якщо існує така можливість, то доцільно провести пацієнтові манометрію нижнього стравохідного сфінктера ще перед призначенням рН-моніторингу.

  Перераховані додаткові дослідження дозволяють ідентификувати пацієнтів, які мають функціональну печію, езофагоспазм, ахалазію стравоходу, функціональний грудний біль або диспепсію.

 Відповідно до ІV Римських критеріїв для функціональних шлунково-кишкових захворювань, діагноз функціональної печії може бути встановлений, коли немає підтверджень того, що рефлюкс викликає печію: відсутні ерозії при ендоскопічному дослідженні, неефективний прийом ІПП, нормальні показники рН та імпеданс-моніторингу. Ця категорія пацієнтів не буде отримувати користі від застосування ІПП незалежно від дози, та потребує інших підходів до лікування.

Помилка третя. Вважати, що «ІПП тест» є високоточним у встановленні діагноз ГЕРХ

 Емпіричне застосування інгібіторів протонної помпи або ІПП тест є надзвичайно поширеним «діагностичним» підходом у лікарів первинної ланки медичної допомоги для з’ясування чи пов’язані симптоми із рефлюксом шлункової кислоти. Зазвичай ІПП призначається у стандартній дозі, один раз на день протягом двох тижнів. Якщо інтенсивність симптомів зменшується принаймні на 50%, то тест вважається позитивним.

  Однак, дуже важливо усвідомлювати, що позитивний ІПП тест не є специфічним для ГЕРХ. Адже, симптоми можуть спричинюватись, наприклад, пептичною виразкою і також полегшуватись на фоні протикислотної терапії. Також не слід забувати про плацебо ефект, який часто спостерігається при функціональній диспепсії. З іншого боку, негативний результат ІПП тесту не виключає ГЕРХ, тому що може бути пов’язаний з недостатнім комплайєнсом або з некислотним рефлюксом.

  У дослідженні Bytzer et al. було проаналізовано дані 308 пацієнтів, які лікувались на первинному рівні медичної допомоги та мали часті симптоми, які вказували на патологію верхніх відділів ШКТ. Всі хворі пройшли ендоскопічне обстеження, рН-моніторинг та моніторинг симптомів. Діагноз ГЕРХ було встановлено 197 пацієнтам. Всі вони пройшли й ІПП тест, який був позитивним лише у 69% пацієнтів з ГЕРХ та у 51% пацієнтів без ГЕРХ. Таким чином, ІПП тест може бути використаним в якості прагматичного способу для визначення об’єму подальших досліджень. Але його недоліки слід на увазі. Та незалежно від результатів емпіричного застосування ІПП, пацієнти із високою вірогідністю ГЕРХ повинні бути дослідженні із використанням сучасних високоточних тестів (найкраще – рН-імпеданс моніторинг). 

Далі буде:

Помилка четверта. Відмова від використання ІПП через ризик ускладнень та побічних ефектів

Помилка п’ята. Не достатня увага до гіпомагніемії у пацієнтів, які тривалий час приймають ІПП

Помилка шоста. Припинення прийому ІПП при виявленні поліпозу залоз у дні шлунку

Помилка сьома. Не призначення ІПП пацієнтам високого ризику на антикоагулянтній терапії для зменшення вірогідності шлунково-кишкових кровотеч

Помилка восьма. Не попередження пацієнтів про можливість симптомів рикошету після припинення прийому ІПП

Помилка дев’ята. Несвоєчасне припинення застосування ІПП перед проведенням певних тестів