Цироз печінки26-11-2015

В даний час немає єдиної оптимальної, зручної класифікації цирозів печінки.

Попередні класифікації були засновані на критеріях, які важко діагнос-тувати, що створювало певні труднощі для систематизації та обліку даного захворювання. Часто не представляється можливим віднести цироз у даного, конкретного пацієнта в ту чи іншу групу.

В основу більшості класифікацій був покладений етіологічний і морфо-логічний принцип. Рідко класифікації відображали клінічні прояви, тяжкість захворювання, ускладнення.

Перша загальновизнана класифікація цирозів печінки була прийнята в Гавані у 1956 році, і розділяла цирози за морфологічним принципом всього на кілька груп – портальні, постнекротичні, біліарні та змішані. Погодьтеся, що такий принцип систематизації не задовольняв клініцистів, і тим не менше  нова класифікація була запропонована тільки через 18 років. Ця подія відбулася у 1974 році в Акапулько на Міжнародній конференції по стандартизації номенклатурі і класифікації хвороб печінки. При створенні даної класифікації вперше було запропоновано розділяти цирози печінки не тільки на підставі морфологічних змін, а також за етіологічним принципом. Це був безсумнівний крок вперед, так, як морфологічні критерії  свідчать про ступінь пошкодження печінкової тканини і тяжкість захворювання, однак тільки побічно могли вказувати не етіологію, наприклад у випадку алкогольного цирозу, який частіше за все був мікронодулярний. Однак етіологічний принцип класифікації дозволяв застосувати самий оптимальний спосіб лікування по етіології, що, безсумнівно, підвищило ефективність лікування даної групи хворих.

Класифікацію цирозів печінки, яка була прийнята в Акапулько уточнили експерти ВООЗ у 1978 році, і в такому вигляді вона застосовується і в цей час. У 1987 році, А.С. Логінов, Ю.Є.Блок, модифікували класифікацію цирозів печінки ВООЗ і додали до неї кілька розділів. Відповідно до цієї класифікації також вирішено розділяти цирози печінки за етіологічним принципом, і на підставі морфологічних критеріїв. У класифікацію додані розділи по стадіях печінкової недостатності та портальної гіпертензії, активності процесу та перебігу захворювання. Безумовно, таке доповнення робить класифікацію більш зручною для застосування в клініці, проте на нашу думку, критерії визначення тих чи інших станів розпливчасті і не конкретні.

У клінічній практиці при постановці діагнозу і призначення лікування необхідно враховувати не тільки етіологію, патогенез, морфологічні особливості, але також стадію, активність процесу і наявність ускладнень, класифікація повинна відображати всі ці показники, однак вони мають бути чітко прописані і має конкретні критерії.

Різноманітність класифікацій цирозів печінки не сприяє єдиними підходами на оцінку тяжкості й тактики лікування даної патології. Тому на сучасному етапі назріла потреба розробки і прийняття нової класифікації цирозів печінки, з метою уніфікації підходів до діагностики та вибору оптимального алгоритму лікування.

Сучасна класифікація повинна враховувати недоліки попередніх версій, оптимально включати в себе всі параметри необхідні і зручні для використання. Нова систематизація цирозів повинна бути відтворена і легко доступна для клінік будь-якого рівня акредитації.

Більшість фахівців та експертів в області гепатології вважають за доцільне класифікувати цироз печінки залежно від етіології, морфологічної характеристики, стадії портальної гіпертензії та печінково-клітинної недостатності, активності запального процесу, варіанту перебігу.

На нашу думку необхідно виділити декілька основних розділів класифікації:

 

Класифікація ЦП

I.      Етіологія

1. Вірусний (В,С, D, G, цитомегаловірус, вірус Епштейна-Барра, інші вірусні, мікст-інфекції)
2. Токсичний

– алкогольний

– лікарський (аміадорон, метотрексат, 6-меркаптопурин, ацетамінофен)

– хронічна інтоксикація гепатотропними отрутами (чотирихлористий вуглець, фосфор)

3. Генетично детермінований

– гемахроматоз
– хвороба Вільсона–Коновалова
– муковісцидоз  (кістозний  фіброз)
– тирозинемія,  тирозиноз
– спадкова  непереносимість фруктози,
– дефіцит α1-антитрипсину
– галактоземія
– глікогенози

4. У результаті неалкогольної жирової хвороби  печінки (НАЖХП)

5. Біліарний

– первинний
– вторинний

6. Судинний

– застійний (внаслідок венозного застою в печінці при СН, констриктивний перикардит)

– венооклюзивний (флебопортальний – внаслідок хронічного тромбозу ворітної вени)

– синдром Бадда-Кіарі

7. Криптогенний цироз.

II.   Характер перебігу захворювання

1. Швидкопрогресуючий

2. Повільнопрогресуючий

III.  Клінічна стадія захворювання

(за критеріями Чайльд-П’ю-Child-Pugh * – гіпоальбумінемія, зниження протромбінового індексу, гіпербілірубінемія, печінкова енцефалопатія, асцит)

1.  А – компенсований

2.  В – субкомпенсований

3.  С – некомпенсований

IV.   Морфологія

1. Мікронодулярний (дрібновузловий – вузли 1-3 мм)
2. Макронодулярний (великовузловий – вузли – більше 3 мм)
3. Змішаний (дрібновузловий)
4. Неповний (септальний)

V.   Ускладнення

  1. Гострі кровотечі

– із варикозно-розширених вен стравоходу

– із варикозно-розширених вен ректального сплетення

– шлункові кровотечі внаслідок портальної гастропатії

2. Печінкова енцефалопатія ( О, I, II, III стадії, кома)

– латентна – не має клінічних проявів

– I стадія – сплутана свідомість, порушення настрою або  поведінки, психометричні дефекти;

– II стадія – сонливість, неадекватна поведінка;

– III стадія – ступор, проте хворий може говорити і виконувати прості команди; дизартрія; виражена сплутана свідомість;

– IV стадія – кома; контакт з хворим неможливий.

3. Печінкова недостатність

– фульмінантна

– гостра

– підгостра

4. Асцит

5. Інфекційні ускладнення

– спонтанний бактеріальний перитоніт

– інфекції дихальних шляхів

– інфекції сечової системи

– сепсис

6. Анемія

– постгеморагічна (гостра, хронічна)

– гемолітична

7. Тромбоз ворітної вени

8. Гепаторенальний синдром

– 1 тип (швидкопрогресуючий)

– 2 тип повільнопрогресуючий)

9. Портопульмональная гіпертензія

10. Гепатопульмональний синдром

11. Циротична кардіоміопатія

12. Ендокринна дисфункція

13. Коагулопатичний синдром

14. Гіперспленізм

15. Гепатоцелюлярна карцинома.

* Оцінка тяжкості цирозу печінки за критеріями Чайльд-П’ю—Child-Pugh

 

Показник

 

Бал (оцінка)

1

2

3

Білірубін

< 2.0 мг%

(< 34 мкмоль/л)

2-3 мг%

(34-51 мкмоль/л )

>3 мг%

(>51 мкмоль/л )

Aльбумін

3,5 г%

(>35 г/л)

3-3.5 г%

(28 –35 г/л)

< 3 г%

(< 28 г/л)

Протромбін

60-80%

40-58%

< 39%

Асцит

Невеликий контрольований

Великий, рефрактерний

Печінкова енцефалопатія

1-2 стадія

3-4 стадія

Клас цирозу:

  • сума балів 5-6 відповідає класу A
  • сума балів 7-9 – класу B
  • сума балів 10-15 – класу C

 

Коментарі

 Етіологія

Важливою, на наш погляд, є етіологічна діагностика ЦП, так як і лікувально-профілактичні заходи, і прогноз при вірусних та алкогольних захворюваннях мають принципові відмінності.

На підставі етіологічних особливостей, ЦП можна умовно розділити на дві великі групи. Поширені форми (85-90 % всіх ЦП), до яких відносяться вірусні, алкогольні захворювання, а також неалкогольні стеатогепатити та аутоімунні гепатити. Рідкісні форми, які в цілому складають 10-15% від усіх форм цирозу печінки і представлені різноплановими захворюваннями, але більша частина з них – генетично детерміновані (гемохроматоз, хвороба Вільсона-Коновалова, муковісцидоз, тирозинемія, тирозиноз, спадкова непереносимість фруктози, α1-антитрипсинова недостатність, галактоземія, глікогенози).

Частіше за все ЦП розвивається в результаті тривалого перебігу хронічного вірусного гепатиту, який викликають віруси В і С. Другою дуже важливою причиною розвитку цирозу є зловживання алкоголем. На вірусні та алкогольні ураження печінки припадає 80 % всіх цирозів печінки.

Різні хімічні і лікарські інтоксикації також можуть стати причиною цирозу печінки. Гепатотропні отрути чинять або пряму шкідливу дію на клітини печінки (чотирихлористий вуглець, фосфор), або опосередковану (тетрациклін , метотрексат, 6-меркаптопурин, ацетамінофен, анаболічні стероїди і т.д.), змінюючи метаболічні процеси в гепатоцитах або порушуючи секрецію жовчі. Зазначені препарати при тривалому застосуванні можуть приводити до важкого фіброзу і, можливо, цирозу печінки. Пероральні контрацептиви можуть викликати помірні зміни активності печінкових ферментів. Тривалий прийом пероральних контрацептивів може призвести до аденом печінки і синдрому Бадда-Кіарі.

Істотно меншою  причиною розвитку цирозу печінки є генетичні аномалії, що призводять до порушення обміну речовин, надмірного накопичення у тканинах токсичних речовин, які чинять пряму або опосередковану гепатотоксичну дію, що призводить до розвитку запалення в клітинах печінки, активації процесів фіброзу, що в кінцевому результаті призводить до цирозу печінки.

Неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП) є поширеним хронічним захворюванням, що обєднюєклініко-морфологічні зміни в печінці: стеатоз, неалкогольний стеатогепатит, в результаті якого може розвинутись фіброз і цироз печінки. НАЖХП тісно асоційована з ожирінням, особливо абдомінальним, та метаболічним синдромом, що значно підвищує кардіометаболічний ризик і відображається на захворюваності,  прогнозі  і

 

тривалості життя хворих. Останніми роками НАЖХП інтенсивно вивчається, поповнюються наукові дані про механізми ушкодження печінки, перебіг захворювання. За даними епідеміологічних досліджень доведено, що цироз печінки розвивається у 3-10% хворих з НАЖХП.

Рідкісні форми цирозу печінки пов’язані з хворобами жовчних шляхів ( внутрішньо- і позапечінкових), у результаті яких відбувається порушення відтоку жовчі. Провідне місце в походженні первинного біліарного цирозу печінки належить генетичним порушеням імунорегуляції. До початкових змін відносять деструкцію біліарного епітелію з подальшим некрозом сегментів канальців і в більше пізню стадію хвороби – їх проліферацію, що супроводжується порушеннями екскреції жовчі, епітелій інфільтрований лімфоцитами, плазматичними клітинами, макрофагами. У результаті запалення відбувається деструкція жовчних канальців, рубцювання зі зменшенням жовчних канальців та розвитку великовузлового цирозу печінки. Вторинний біліарний цироз печінки розвивається внаслідок тривалого порушення відтоку жовчі на рівні великих внутрішньо- і позапечінкових жовчних протоків: при обструкції жовчних ходів каменем, післяопераційним рубцем, доброякісними пухлинами, спостерігається також при первинному склерозуючому холангіті, кістах холедоху, лімфогрануломатозі. Основні патогенетичні ланки: початковий холестаз, перілобулярний фіброз, цироз. Поширеність біліарних цирозів печінки становить 23-50 осіб на 1 млн. дорослого населення, серед усіх цирозів печінки це становить 6-12 %. Хворіють переважно жінки в період менопаузи.

Цироз печінки може розвиватися в результаті різної патології серцево-судинної системи. Домінуючий фактор патогенезу застійного цирозу печінки, внаслідок хронічної серцевої недостатності – некроз гепатоцитів, що пов’язаний з гіпоксією і венозним застоєм. Оклюзійні процеси в системі ворітної вени, викликають незворотні процеси в печінці і можуть призводити до розвитку флебопортального цирозу печінки.

Диференціація різних етіологічних варіантів цирозу печінки грунтується на комплексі клініко-епідеміологічних даних і результатів лабораторних та інструментальних досліджень, що відображають прояви цитолітичного, мезенхімально-запального, холестатичного синдромі, а також синдромів печінково-клітинної недостатності та портальної гіпертензії, також етіологічних факторів, таких як гепатотропні віруси, аутоімунні маркери, маркери алкогольного ушкодження печінки і т.д.

На жаль, нерідко причину, що викликала цироз,  виявити   неможливо, у такому випадку його називають криптогенним (тобто з невідомою причиною). Приблизно у 10-35 % хворих етіологію цирозу встановити не вдається. Такі спостереження відносять до криптогенного цирозу, причини яких наразі невідомі.

 

Характер перебігу захворювання


      За темпами прогресування процесу доцільно виділяти два види цирозу печінки – швидкопрогресуючий і повільнопрогресуючий.

На підставі аналізу великого клінічного матеріалу можна дати наступну характеристику перебігу патологічного процесу при цирозі печінки.

Швидкопрогресуючий цироз печінки. Для даному виду цирозу характерні клінічні, біохімічні та морфологічні ознаки високої активності патологічного процесу в печінці. При швидкопрогресуючому цирозі печінки швидко розвиваються портальна гіпертензія, порушення функціонального стану печінки, печінково-клітинна недостатність печінки.

У даній групі пацієнтів спостерігається швидке прогресування процесів фіброзу: показники еластографії печінки збільшуються протягом 1 року від 10,3 кПа до 17,0 кПа. Більшість хворих помирають протягом 1-5 років від початку захворювання.

Повільнопрогресуючий цироз печінки  характеризується малими клінічними проявами, ознаки активності запалення в тканині печінки виражені нечітко. Можуть спостерігатися зміни біохімічних показників функціонального стану печінки та морфологічні ознаки активності у період загострення процесу. Портальна гіпертензія, функціональна недостатність печінки розвиваються повільно. Процеси фіброзування печінки розвиваються поступово протягом декількох років. За даними еластографії прогресія збільшення щільності печінки від 10,3 кПа до 17,0 кПа спостерігається впродовж більше 5 років. Виживання хворих залишається високим, і складає за даних різних авторів від 80-97%.

На сьогоднішній день немає чітких критеріїв для інтерпретації результатів еластрографіі залежно від етіології, клінічного перебігу ЦП. Не розроблено шкали щільності печінки, критерії для оцінки швидкого або повільного прогресування ЦП, що зумовлює підстави для проведення подальших досліджень та розробки більш точних критеріїв еластографії для оцінки прогресування ЦП.

 

Клінічна стадія захворювання

 (за критеріями Чайльд-П’ю-Child – Pugh * – гіпоальбумінемія, зниження  протромбінового індексу, гіпербілірубінемія, печінкова енцефалопатія,  асцит)

• А –компенсований

• В – субкомпенсований

• С – некомпенсований

Клініка всіх форм цирозу печінки має ряд спільних рис. У більшості випадків захворювання починається поступово. Хворі зазвичай скаржаться на слабкість, підвищену стомлюваність, зниження або втрату працездатності,  часті диспепсичніпрояви: зниження або відсутність апетиту, нудоту, відчуття розпирання тяжкості в епігастрії та правому підребер’ї. Можуть спостерігатися: здуття живота, часто порушення сну, роздратованість, біль у суглобах, підвищення температури тіла, анемія, геморагічний синдром. Ознаки цирозу не залежать від того, яка причина його викликала, але визначаються стадією захворювання.

На початковій стадії цирозу печінки – стадії компенсації (клас А по Чайльд-П’ю), як правило, відсутні ускладнення захворювання. Саме у цей час дуже важливо усунути причину захворювання, що дасть змогу зберегти решту здорову тканину печінки і вести нормальний спосіб життя. Печінка володіє дуже великими можливостями регенерації, тому на даній стадії захворювання дуже важливе значення має етіотропне лікування. Усунення причини цирозу печінки дозволить різко сповільнити прогресування змін у печінці і відкласти декоменсацію.

Стадія субкомпенсації (клас В по Чайльд-П’ю) характеризується швидким, клінічно вираженим прогресуванням захворювання. На перший план виступають прояви функціональних порушень печінки: жовтяниця, помірно виражені геморагічні прояви, гінекомастія, минущий асцит. У більшості хворих збільшується не тільки печінка, але й селезінка, що досягає значних розмірів. При біохімічному дослідженні крові відзначають значне зменшення рівня альбумінів і різке збільшення вмісту глобулінових фракцій, високих цифр досягає тимолова проба, знижений рівень протромбіну, холестерину. У частини хворих є прояви гіперспленізму (анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія). Анемія частіше носить гіпохромний, мікроцитарний характер, що пов’язаний з посиленим гемолізом еритроцитів у селезінці, дефіцитом заліза. У зв’язку з порушенням обміну фолієвої кислоти і вітаміну В12, а також пригніченням еритропоетичної активності кісткового мозку можливий розвиток мікроцитарної гіперхромної анемії. Посилений гемоліз еритроцитів пояснює високу частоту (30 %) формування пігментних жовчних каменів при цирозі печінки. Появу тромбоцитопенії у цих хворих пов’язують з підвищеним депонуванням тромбоцитів у селезінці.

Декомпенсована стадія цирозу (клас С по Чайльд-П’ю) характеризується наявністю вираженої парахіматозної і(або) судинної  декомпесації.  Парохіматозна декомпенсація клінічно проявляється у вигляді геморагічного синдрому з пурпурою і екхімозами, розвитком жовтяниці, печінкової енцефалопатії й коми. При лабораторному дослідженні виявляють зниження у сироватці крові рівнів альбуміну, факторів згортання крові, синтезованих в печінці, холестерину і холінестерази. Проявом судинної декомпенсації є важкі ускладнення портальної гіпертензії: різко виражена спленомегалія з розгорнутою картиною гіперспленізму (лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія), з підвищеною кровоточивістю, кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу і шлунка, поява стабільного асциту і периферичних набряків у поєднанні з розширенням підшкірних венозних колатералей передньої черевної стінки, пупкової грижі. На цій стадії  клінічні прояви захворювання часто бувають резистентні до проведеної терапії.

 

 Морфологічна картина        

Етіологічна і морфологічна класифікації цирозу печінки не надто вдало доповнюють одна одну, так як один і той же морфологічний варіант цирозу печінки можливий при різних етіологічних варіантах цирозу печінки. Не завжди морфологічні зміни в печінці є патогномонічними для певної етіологічної форми цирозу печінки. З іншого боку біопсія печінки, за результатом  якої можна дати морфологічну характеристику цирозу печінки є високо-інвазівним методом діагностики і пов’язане з розвитком ускладнень, тому на сучасному етапі відходить на другий план.

До морфологічних ознак активності цирозу печінки прийнято відносити вираженість дистрофічних і регенераторних змін в паренхімі, поширеність клітинних інфільтратів у стромі, нечіткість границь між вузловими регенератами і між вузловою сполучною тканиною. Для компенсованої ( початкової) стадії цирозу печінки характерна  перебудова архітектоніки печінки з вогнищевими псевдолобулярними структурами і поодинокими вузлами-регенератами, для субкомпенсованої – глибока перебудова архітектоніки печінки з наявністю множинних вузлів- регенератів, що оточені зрілою сполучною тканиною. Для декомпенсованої стадії цирозу печінки типово значне зменшення об’єму паренхіми при втраті часточкової структури і вираженому переважанні фіброзу. Доцільно виділяти 4 морфолічних варіанта цирозу печінки: мікронодулярний (дрібновузлового – вузли 1-3 мм) , макронодулярний (великовузлового – вузли – більше 3 мм), змішаний (дрібновеликовузловий), неповний або септальний.

 

Ускладнення

Причинами смерті хворих ЦП, як правило, є ускладнення. Найчастіше це прогресуюча печінкова недостатність, кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу, приєднання бактеріальної інфекції (спонтанний бактеріальний перитоніт).

Найбільше небезпечними ускладненнями цирозу печінки є кровотеча з варикозно-розширених вен стравоходу, менше – шлунку, кишечника. Найбільш масивними бувають кровотечі з варикозно-расшернниех вен стравоходу, які нерідко стають причиною смерті хворих з цирозом печінки. Смертність від першого епізоду кровотечі з ВРВС становить 50-70 %. Частота розвитку рецидиву кровотечі протягом перших двох років від моменту першого епізоду геморагії досягає 100 %. Кровотечі з варикозних вен ректального сплетення, шлункові кровотечі, як правило, має хронічний характер, не пов’язані з великою втратою крові, однак часто призводять до розвитку анемії. Кровотечі з ектопічних варикозних вен – рідкісне явище (1/3 припадає на дванадцятипалу кишку, 1/3 – на тонку кишку, 1/3 – на ободову кишку, з них 50 % – сигмовидна кишка).

Печінкова енцефалопатія – оборотне ушкодження головного мозку токсичними продуктами, що не знешкоджуються печінкою у результаті її пошкодження. Для печінкової енцефалопатії характерні різні порушення свідомості, інтелекту, поведінки, нервово-м’язові розлади. Латентна стадія – печінкова енцефалопатія буває прихованою (непомітною для пацієнта і оточуючих), її може виявити лише лікар при проведенні спеціальних психометричних тестів. I стадія – може проявлятися немотивованим погіршенням настрою або ейфорією, короткочасним легким «помутнінням» свідомості, сонливістю в денний час, безсонням вночі. II стадія характеризується постійною сонливістю, загальмованістю, спутаною свідомістю, може змінюватися немотивованою агресивною поведінкою. На III стадії печінкової енцефалопатії спостерігається порушення орієнтування пацієнта в навколишньому просторі. Періодично виникають деліриозні стани. При об’єктивному огляді можна виявити тремор, зміни тонусу м’язів, підвищення рефлексів, початкові порушення дихання. Крайній ступінь печінкової енцефалопатії – кома – свідомість відсутня, рефлекси знижені або відсутні, дихання глибоке, шумне , нерідко “печінковий” запах з роту.

Печінкова недостатність – патологічний стан , що розвивається внаслідок масивного некрозу гепатоцитів, що виявляється порушенням функції печінки, що супроводжується розвитком печінкової енцефалопатії, коагулопатії у хворих з супутнім захворюванням печінки або у пацієнтів, що не страждали раніше цирозом печінки. Прогресування печінкової недостатності призводить до розвитку печінкової коми – токсичного ураження центральної нервової системи, що проявляється втратою свідомості, відсутністю рефлексів, судомами, порушенням кровообігу і дихання. Залежно від швидкості розвитку розгорнутих клінічних проявів печінкову недостатність поділяють на фульмінантну (1-7 днів), гостру (7-21 день), підгостру (більше 21 дня і менше 26 тижнів). Печінкову кому також  класифікують за механізмом її виникнення: ендогенна ( печінково-клітинна, істинна печінкова кома), екзогенна (портокавальна, щунтова), змішана. В основі розвитку ендогенної печінкової коми лежить розвиток гострих або підгострих масивних некрозів печінки. Екзогенна печінкова кома розвивається при наявності портокавальних анастомозів, безпосередньому впливі токсичних речовин на тканини головного мозку. Розвиток екзогенної печінкової коми характерно для хворих на цироз печінки з наявністю портальної гіпертензії, портокавальних анастомозів. Змішана печінкова кома формується на тлі некрозів паренхіми печінки при недостатньому функціонуванні портокавальних анастомозів. Ряд авторів виділяють помилкову  електролітну) печінкову кому, в основі, якої лежить гіпокаліємія на тлі рясної блювоти або діареї, інтенсивної діуретичної терапії з використанням високих доз сечогінних препаратів.

Асцит – ускладнення цирозу печінки, що характеризується накопиченням рідини в черевній порожнині. Асцит може розвиватися поволі або з’явиться гостро. В останньому випадку клінічна картина найбільше яскраво виражена. Також її вираженість залежить від обсягу асцитичної рідини. У хворого з асцитом з’являються болі і важкість у животі. Порушується відходження газів, що проявляється метеоризм. Прогресування цього ускладнення цирозу призводить до того, що пацієнтові важко ходити і нахилятися, з’являється задишка, пов’язана з тиском рідини на діафрагму. При регулярному зважуванні визначається динамічне збільшення ваги. Рідина може накопичуватися і в інтерстиціальному просторі нижніх кінцівок, що проявляється набряками ніг. У чоловіків також характерна поява набряклості мошонки.

Хворі на цироз печінки більш схильні до бактеріальних і вірусних інфекцій, ніж здорові люди. Найчастіше у таких пацієнтів зустрічаються інфекції дихальних шляхів і сечової системи. Іноді буває так, що температура тіла може піднятися без певної причини. Це пов’язано з підвищеною усмоктуваністю їх кишечника “шкідливих” (токсичних ) мікроорганізмів. Такий стан називається ендотоксемією. Нерідко, особливо при алкогольному цирозі, спостерігаються інфекційні ускладнення – пневмонії, «спонтанний» перитоніт при асциті (припускають, що у його розвитку важлива роль належить умовно – патогенній кишковій бактеріальній флорі – під впливом набряку кишкових петель у результаті лімфостазу та порушень імунітету кишкова флора проникає у вільну черевну порожнину і набуває чіткі патогенні властивості), сепсис.

До інших ускладнень відносяться розвиток анемії, тромбоз в системі ворітної вени, гепаторенальний синдром, формування раку печінки. Більш рідко розвиваються такі ускладнення як портопульмональна гіпертензія, гепатопульмональний синдром, циротична кардіоміопатія, ендокринна дисфункція, коагулопатичний синдром, гіперспленізм.

Анемія може розвинутися у результаті масивних кровотеч із варикозно-розширених вен стравоходу, а також у результаті тривалої гематохезії. Тромбоцитопенія, яка супроводжує просунуті стадії цирозу печінки , також може сприяти розвитку геморагічного синдрому. При цьому можуть  постерігатися геморагії на шкірі й слизових, носові, маткові кровотечі та кровотечі з ясен.

Клінічне зниження рівня гемоглобіну призводить до загальної слабкості, підвищеної стомлюваності, зниження толерантності до фізичного навантаження, задишки. Пацієнтів турбують запаморочення, головні болі, мигтіння мушок перед очима. Анемія погіршує енергетичне забезпечення роботи головного мозку з розвитком когнітивної дисфункції, може посилювати прояви печінкової енцефалопатії, істотно погіршувати якості життя.

Іншим фактором розвитку анемії виділяють супресивну дія вірусів гепатиту В, С, Д та алкоголю на еритроїдний паросток кісткового мозку. Зокрема супресивні ефекти вірусів гепатиту В і С на попередники еритропоезу в крайньому ступені можуть проявлятися розвитком апластичної анемії. У той же час підвищений розпад еритроцитів в збільшеній селезінці не має істотного значення у розвитку анемії при цирозі печінки. Про це свідчить незначний вплив спленектомії і портальної декомпресії на рівень еритроцитів у крові.

Тромбоз ворітної вени – процес утворення тромбу аж до повної оклюзії просвіту судини, дренуючого русло органів ШКТ. Відомо, що тромбоз ворітної вени вражає до 30 % хворих гепатоцелюлярною карциномою і до 5% хворих портальною гіпертензією на тлі цирозу печінки. Основною причиною розвитку тромбозу ворітної вени у хворих ЦП є зниження швидкості кровотоку в ворітної вени, здавлення судини ззовні циротичними регенераторними вузлами, гіперкоагуляцією, або зміною співвідношення клітинних елементів крові.

Гепаторенальний синдром (ГРС ) – ( нирково-печінковий синдром) – це вторинна, важка, прогресуюча функціональна ниркова недостатність, внаслідок різких дисциркуляторних порушень (вазоконстрикція ) судин нирок в корковому шарі у хворих, що мають виражену печінкову недостатність, в результаті гострого або хронічного захворювання печінки, що протікає з синдромом портальної гіпертензії. Ниркова дисфункція, що зустрічається у хворих на ЦП  коливається від 7 до 65 % випадків і має прямий зв’язок з тяжкістю захворювання. При стадії А цирозу печінки по Чайлд-Пью частота ГРС становить 7 % , стадії В – 13.5 % , стадії С – 33 %. При природному перебігу цирозу печінки ГРС розвивається у 15-18% хворих протягом першого року, і у 40 % протягом перших п’яти років спостереження . В термінальній стадії цирозу печінки ГРС присутній у 80% хворих. Найчастіше дане ускладнення розвивається у чоловіків старше 40 років. ГРС виявляють в середньому у 15% госпіталізованих хворих на ЦП з асцитом. Регрес ГРС без медикаментозної корекції становить менше 5 %. При розвитку гострої абдомінальної хірургічної патології частота розвитку даного ускладнення коливається від 26-43 %, а пов’язана з ним летальність досягає 35-88 %. Порушення функції нирок спостерігається більше ніж у 50 %

хворих, які померли від ЦП. Розвиток ГРС, як ускладнення ЦП, частіше носить ятрогенний характер і виникає внаслідок агресивної діуретичної терапії з використанням великих доз препаратів, застосування високих доз лактулози, частого, масивного парацентезу, прийому нефротоксичних препаратів (антибіотики – аміноглікозиди), нестероїдних протизапальних засобів, що призводить до пригнічення синтезу простагландинів, зменшення плазмового ниркового кровотоку і розвитку ниркової недостатності, яка зникає після відміни препарату. Також до зменшення об’єму циркулюючої крові та розвитку артеріальної гіпотонії, з наступним зниженням перфузійного тиску в нефроні приводять гастроінтестинальна кровотеча (навіть мінімальна), спонтанний бактеріальний перитоніт (у 30 % випадків ГРС), втрата рідини при діарейному синдромі, блювоті, алкогольний ексцес (у 10 % випадків ГРС). При алкогольному генезі цирозу печінки ГРС розвивається набагато частіше, ніж при неалкогольних цирозах. Це пов’язано з більш високими рівнями TNF-α і значною редукцією синтезу простагландинів при алкогольному цирозі на тлі вираженого ураження звивистих каналець нирок.

           Порушення кровообігу, які виникають при ЦП, лежать в основі розладів циркуляції практично у всіх органах, включаючи легені, з розвитком в них важких патологічних змін. Портопульмональна гіпертензія і гепатопульмональний синдром найбільш часто розвиваються у хворих на ЦП як наслідок змін в судинному руслі легень на тлі попередньої портальної гіпертензії ( ПГ). Відмінності патофізіологічних механізмів, що лежать в основі цих станів, визначають тактику курації пацієнтів ЦП.

         Портопульмональна гіпертензія (ППГ) являє собою легеневу гіпертонію, пов’язану з печінковою патологією та/або ПГ, для якої характерне підвищення тиску в легеневій артерії більше 25 мм рт. ст. у спокої і 30 мм рт. ст. – при фізичному навантаженні, а також зниження тиску опору легеневого стовбура < 15 мм рт. ст. і збільшення легеневого судинного опору > 240 дін/с/см-5. Портопульмональна гіпертензія зустрічається у 16-20 % хворих ЦП. Механізми, які призводять до виникнення ППГ, до кінця не вивчені. Провідна роль у розвитку ППГ належить портальныій гіпертензії. Істотне значення в реалізації патофізіологічних ефектів ППГ відіграють вазодилататори, таким як оксид азоту ( NO), пептид, стимулюючий ген кальцитоніну (CGRP ), адреномедулін, натрійуретичний пептид, інтерлейкін, TNF-α, субстанція Р і ендоканабіоїди. Генетичні чинники, запалення з підвищеним легеневим фагоцитозом, кишкова ендотоксемії посилюють дисфункцію печінки.

Гепатопульмональний синдром ( ГПС ) – це порушення функції легень у хворих з ЦП і/або печінковою недостатністю, яке характеризується артеріальною гіпоксемією (зниження альвеолярного PаО2 < 70 мм рт. ст. у спокої та підвищенням альвеолярноартеріального градієнта по кисню > 20 мм рт. ст.) і обумовлено внутрішньо легеневим  артеріо-венозним шунтуванням або вираженою дилатацією легеневих капілярів і порушенням венозно-перфузійних відносин. У 40-50 % пацієнтів з ЦП виявляються ознаки легеневої вазодилатації, при цьому у 8-20 % розвивається артеріальна гіпоксемія, проявам якої є ГПС. ГПС більш частіший стан, ніж ППГ. Основним первинним структурним відхиленням при ДПС є дилатація легеневих пре- і посткапілярних судин, що дозволяє змішаній венозній крові протікати або дуже швидко або безпосередньо у легеневі вени. Важливо відзначити, що при даній патології розвивається зниження або навіть повна відсутність судинного тонусу легеневих судин з порушенням гіпоксичної вазоконстрикції.

Окрім системних порушень мікроциркуляції, розвитку гепатопульмонального і портопульмонального синдромів, ЦП асоціюється з численними порушеннями з боку серцево-судинної системи. Характер і вираженість цих змін не залежать від етіології ЦП. Посилена робота серця, зниження артеріального тиску, загального периферичного судинного опору у пацієнтів ЦП, з часом призводить до погіршення систолічної та діастолічної функції міокарда і навіть до розвитку його електричної нестабільності. Кардіоваскулярні ускладнення при ЦП і портальної гіпертензії є частиною поліорганного синдрому, беруть участь у патогенезі гепаторенального синдрому і впливають на прогноз.

Циротична кардіоміопатія ( ЦКМ ) – тип серцевої дисфункції, що характеризується пригніченням контрактильної реактивності на стрес і /або змінами діастолічної релаксації з типовими електрофізіологічними проявами при відсутності будь-якої іншої кардіальної патології (Монреаль, 2005 р.). Пацієнти з циротичною кардіоміопатією – це група високого периопераціонного ризику при трансплантації печінки. ЦКМ є причиною смерті у 7-15% загальної летальності при ортотопічній трансплантації печінки. Саме лівошлуночкова недостатність призводить до високої інтраопераційної летальності та у в більшості випадків є протипоказанням до трансплантації печінки. Серед хворих на цироз печінки поширеність ЦКМ не вивчена. Відсутність цих даних свідчить про нерозуміння сутності самої проблеми, аморфності критеріїв діагностики та недостатньої обізнаності практикуючих лікарів про зміни в серцево-судинній системі при цирозі печінки. Але, тим не менше, наявність у пацієнта з ЦП певних особливостей, дозволяє припустити наявність ЦКМ. Подовження інтервалу Q-Т є важливим критерієм ЦКМ, який реєструється у 30-60% пацієнтів ЦП стадії В і С по Чайлд-Пью. Поява симптомів серцевої недостатності, може стати ознаками маніфестації клінічних проявів ЦКМ. Наявність змін показників трансмітрального кровотоку (пік А, пік Е, співвідношення Е/А), які фіксуються у переважної більшості хворих ЦП, свідчать про наявність діастолічної дисфункції міокарда, яка має пряму залежність зі ступенем тяжкості ЦП. Вищеописані характеристики не відображають повною мірою епідеміологічних особливостей ЦКМ, проте фіксують увагу лікарів на високій зустрічальності даного ускладнення.

Формування ЦП, незалежно від етіологічного фактору, зумовило розвиток фіброзу в паренхімі печінки, супроводжується зміною функціональної активності багатьох ендокринних органів (статеві залози, підшлункова і щитовидна залози, гіпофіз, гіпоталамус). Вірогідність розвитку супутньої патології з боку ендокринних органів, ступінь тяжкості ендокринної дисфункції зростає у міру прогресування фіброзних змін і декомпенсації функції печінки. Найбільш часто при ЦП реєструється патологія статевих залоз (яєчка, яєчники), щитовидної та підшлункової залоз. Патофізіологічні механізми розвитку подібної ендокринної дисфункції складні і до кінця не вивчені. У розвитку ендокринної дисфункції істотне значення має порушення синтезу білків, зокрема, глобулінів, які необхідні для продукції активних форм гормонів, що регулюють ендокринні процеси в організмі.

Гостре або хронічне ушкодження паренхіми печінки супроводжується розвитком патологічних змін у системі гемостазу. Клінічна вираженість коауглопатії корелює з вірогідністю розвитку кровотеч різних локалізацій та є маркером тяжкості ураження тканини печінки.

Патогенез формування коагулопатії при захворюваннях печінки складний і багатогранний, він включає в себе як зменшення кількості тромбоцитів, так і зміну каскаду коагуляції, процесів фібринолізу. Корекція цих порушень є основною метою медикаментозної терапії пацієнтів з гострою кровотечею. Явища коагулопатії клінічно проявляються гострою кровотечею, у більшості випадків вони протікають асимптоматічних або маніфестують «малими » клінічними ознаками – синцями або носовими кровотечами. Виразність гемостатичних порушень у хворих з ЦП свідчить про тяжкі ураження печінкової паренхіми і є маркером летального результату. Наприклад, високий ризик розвитку кровотечі з наступним летальним результатом мають пацієнти з ЦП, у яких зафіксовано зниження рівня VII фактору, зменшення кількості тромбоцитів, збільшення активності фібринолітичних процесів.

Гіперспленізм (цитопенічний  синдром) і спленомегалія також відносяться до числа системних ускладнень ЦП. Гіерспленізм – патологічний стан, що характеризується зниженням кількості формених елементів у периферичній крові (анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія і поєднання) внаслідок їх підвищеного депонування та руйнування у збільшеній селезінці. Гіперспленізм як вторинний процес може розвиватися при спленомегалії будь-якої етіології. У свою чергу, істинний цитопенічний синдром проявляється зниженням вмісту певних формених елементів у периферичній крові за рахунок пригнічення розвитку клітин в кістковому мозку. Спленомегалія часто супроводжується гіперспленізмом (цитопенічним синдромом), але таке поєднання не є обов’язковим. Цитопенія (анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія) може виникати без вираженої спленомегалії. У диференціальній діагностиці важливим є розуміння причин, що викликали цитопенічний синдром.

При багаторічному перебігу ЦП спостерігається розвиток гепатоцелюлярної карциноми у 3-6% хворих. Необхідно своєчасно діагностувати гепатоцелюлярну карциному, її можна запідозрити у хворого цирозом при погіршенні стану або появі болю в правому підребер’ї, а також появи пальпуваної пухлини, що виходить з печінки. Гепатоцелюлярну карциному необхідно виключити і в тих випадках, коли відсутне покеращення при адекватному лікуванні асциту, кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу або передкоми у хворого цирозом печінки.