Українська Гастроентерологічна Асоціація

Головна Керівництво Правління Комітети Інформація та статті Новини Контакти Освіта Статут УГА Регіональні відділення Класифікація захворювань Клінічні протоколи та настанови

admin

ВОЗВРАЩЕНИЕ НЕДЕЛИ. Диклегис – лекарственный препарат, который возвращается через 30 лет забвения

05/01/2015

Комбинация пиридоксина и доксиламина, в течение многих лет не имевшая легального статуса, вновь получила разрешение на использование под торговой маркой “Diclegis” для лечения желудочной диспепсии во время беременности. Рецептурный вариант препарата к сожалению отличается очень высокой стоимостью. В то же время, значительное более дешевые безрецептурные альтернативы могут быть полезны для многих пациентов.

Примечательная история

Пиридоксин/доксиламин впервые был представлен на рынке США в 1956 г. под названием Бендектин. К сожалению целый ряд судебных исков был инициирован против производителя. Последние содержали утверждения о том, что Бендектин вызывает пороки развития плода. Несмотря на то, что иски не имели реальных доказательств и не были удовлетворены, судебные издержки привели к банкротству компании-производителя и заставили ее добровольно отозвать препарат с рынка в 1983 году. FDA (государственная инспекция по лекарствам и продовольствию США) никогда не устанавливала связи между применением Бендектина и пороками развития. Как минимум, в одном судебном иске данные по тератогенности были сфальсифицированы. Несмотря на это, в течение последних 30 лет новых препаратов против тошноты во время беременности не было одобрено. После исчезновения Бендектина частота госпитализаций беременных пациенток с тошнотой и рвотой возрасла вдвое. В некоторых странах комбинация пиридоксин/доксиламин продолжает использоваться, в том числе и в отсутствии специальных акушерских показаний. В 2013 году FDA одобрила новый комбинированный препарат «Диклегис», который производится компанией Duchesnay Inc. (Канада).

Основные показания к применению
Комбинацию пиридоксина и доксиламина используется при тошноте и рвоте у беременных женщин. Часть пациенток имеют приемлемый эффект после приема ондасетрона, который признан в качестве препарата «первой линии» для неотложной помощи. Однако, ондасетрон все-таки неэффективен у части пациенток, а его высокая стоимость ограничивает его домашнее применение. Пиридоксин/доксиламин признан безопасной комбинацией и обеспечивает более полноценный эффект в некоторых случаях.

Механизм действия
Точный механизм эффективности пиридоксина не до конца понятен. Доксиламин, являясь блокатором Н1-рецепторов гистамина, существенно снижает выраженность тошноты. Это происходит благодаря блокировке хеморецепторов триггерной зоны, отвечающей за соответствующие рефлексы.

Побочные эффекты
Чаще всего отмечается сонливость (возникает у 14% пациенток) вследствие центральной антигистаминной активности. Серьезные побочные эффекты наблюдаются чрезвычайно редко. Пациенты должны быть проинформированы о том, что в начале лечения препарат следует принимать перед сном. Необходимо предупредить о возможных проблемах с вождением транспорта и управлением сложными механизмами.

Предупреждения

Пиридоксин/доксиламин является лекарственным средством с высоким уровнем безопасности во время беременности благодаря чему отнесен к Классу А. Этот препарат является наиболее изученным лекарством у беременных. Поэтому Американская коллегия акушеров и гинекологов рекомендует применение витамина В6 и доксиламина в качестве первой линии лечения. Для сравнения, другие часто используемые для этих показаний препараты, такие как ондасетрон, прометазин по своей безопасности для беременных относятся к классу С, а метоклопрамид – к классу В.

Оптимальная доза

Одна таблетка комбинированного препарата (Diclegis) содержит 10 мг пиридоксина и 10 мг доксиламина. Рекомендованой дозировкой является две-четыре таблетки в день. Лечение начинают с приема двух таблеток на ночь, принимая во внимание то, что основной побочный эффект – это сонливость. Если эффект недостаточный – возможен прием еще одной таблетки утром и после обеда. Оптимальный эффект обеспечивается ежедневным приемом по определенной схеме, но также возможен и прием «по требованию». Не установлено необходимости снижения дозы при почечной и печеночной недостаточности.

Дополнительные возможности
Если комбинация пиридоксина/доксиламина в одном препарате недоступна – возможно применение витамина В6 (пиридоксина) 25 мг вместе с доксиламином 20 мг с соответствующей коррекцией частоты приема. Стоимость такой комбинации в несколько десятков раз ниже в сравнении с рецептурным препаратом “Diclegis” (по фармакоэкономическим данным США).

НАБЛЮДЕНИЕ НЕДЕЛИ

Употребление безалкогольных напитков и соков и риск рака печени, билиарного тракта в Европейской популяции

Цель исследования

Изучение ассоциации между приемом безалкогольных напитков (с сахаром и сахарозаменителями), а также фруктовых, овощных соков и риском гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), внутрипеченочного (ВПБР) и внепеченочного билиарного рака (БР) с использованием данных Европейской когорты по изучению взаимосвязи рака и питания (477 206 участников из 10 Европейских стран).

Методы исследования

В течение 11,4 лет наблюдения 191 случай ГЦК, 66 ВПБР и 236 БР были выявлены. Коэффициент риска и доверительный интер определялись с помощью регрессионной модели Кокса с мультивариантной коррекцией (исходный уровень употребления калорий, алкоголя, индекс массы тела, уровень физической активности, уровень образования, наличие или отсутствие диабета).

Результаты

Не было установлено ассоциации между употреблением напитков и риском ВПБР и БР. Суммарный уровень употребления безалкогольных напитков более 6 порций в неделю увеличивал риск ГЦК: ОР 1,83, 95% ДИ 1,11-3,02, р=0,01 в сравнении с субъектами, которые не употребляют таких напитков. В подгруппе употреблявших газированные напитки с искусственными сахарозаменителями риск ГЦК увеличивался на 6% с каждой порцией такого напитка (ОР 1,06, 95% ДИ 1,03-1,09, к-во случаев=101), для напитков с сахаром такой закономерности обнаружено не было. Употребление сока не было ассоциировано с риском ГЦК за исключением очень низкого потребления (менее одной порции в неделю: ОР 0,60; 95%ДИ 0,38-0,95, р=0,02 в сравнении с не употребляющими сок).

Заключение

Ежедневное употребление безалкогольных напитков имеет позитивную ассоциацию с риском гепатоцеллюлярной карциномы, однако напитки с натуральными углеводами и искусственными подсластителями могут иметь отличные эффекты. Исследование демонстрирует определенные тенденции роста риска ГЦК на фоне употребления безалкогольных напитков, дальнейшее изучение особенностей этой ассоциации могут предоставить дополнительные данные.

Оригинальная статья опубликована:
Consumption of soft drinks and juices and risk of liver and biliary tract cancers in a European cohort. M.Stepien et al. European Journal of Nutrition, December 2014.

admin

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕДЕЛИ. Эффективность Омега 3 полиненасыщенных жирных кислот в лечении неалкогольного стеатогепатита

Высокие дозы Омега 3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) имеют определенные биохимические свойства, которые позволяют рассматривать их в качестве потенциальной эффективной терапии неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) путем уменьшения выраженности стеатоза печени. У лабораторных животных применение рыбьего жира богатого Омега 3 ПНЖК получало подтверждения эффективности. К сожалению в пилотных исследованиях, проведенных у людей, результаты были не такими впечатляющими. В этом небольшом рандомизированном плацебо-контролированном исследовании было устанослено снижение количества жира в печени (по данным МРТ) при этом не было установлено влияние на интенсивность воспаления и прогрессирование фиброза печени.

Цели исследования
Исследование планировалось для получения объективной информации о гистологических и метаболических эффектах применения Омега 3 ПНЖК у пациентов с НАСГ в сравнении с плацебо.

Методы исследования

В опытную группу включили 17 пациентов, которые получали 300 мг/д Омега 3 ПНЖК и столько же пациентов получали плацебо. Все 34 пациента принимали препараты в течение года, они также получили стандартные консультации в отношении диеты в т.ч. адекватной калорийности и физической активности.

Результаты

В обеих группах пациентов не отмечалось достоверной разницы в отношении заранее утвержденных искомых результатов в виде снижения индекса гистологической активности НАСГ (ИГАCГ), который включает активность воспаления и степень выраженности фиброза. Среди пациентов с избыточным весом в группе принимавших Омега 3 было установлено более значимое снижение количества жира в печени по данным МРТ в сравнении с группой плацебо. Применение Омега 3 демонстрирует существенное сокращение количества жировой ткани по данным визуальной морфометрии независимо от набора или потери веса. Толерантность к физическим нагрузкам была значительно снижена у субъектов из обеих групп. Не было отмечено независимых эффектов на маркеры повреждения гепатоцитов или показатели чувствительности тканей к инсулину.

Заключение

Применение Омега 3 в дозе 300 мг/день в течение одного года не приводит к улучшению наиболее клинически значимых целевых показателей. К последним относят ИГАСГ и его снижение на два и более пункта. Прием Омега 3 ассоциирован со снижением количества жира в печени по данным объективных визуальных исследований. Других позитивных или побочных эффектов от применения Омега 3 в дозе 300 мг/день установлено не было. Насколько более высокие дозы или большая длительность применения Омега 3 могут обусловливать более значимые клинические эффекты остается неясным.

Оригинальная статья опубликована:
Effects of N-3 Fish Oil on Metabolic and Histological Parameters in NASH: A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial. CK Argo, JT Patrie, C Lackner, TD Henry, EE de Lange, AL Weltman, NL Shah, AM Al-Osaimi, P Pramoonjago, S Jayakumar, LP Binder, WD Simmons-Egolf, SG Burks, Y Bao, AG Taylor, J Rodriguez, SH Caldwell. J. Hepatol. 2014 Sep 06;[EPub Ahead of Print].

admin

ПАЦИЕНТ НЕДЕЛИ. Барак Обама

13/12/2014

Барак Обама посетил госпиталь с жалобами на боли в горле, у Президента США диагностирован гастроэзофагеальный рефлюкс
ПрезидентОбамапобратилсявНациональныйвоенныймедицинскийцентрWalterReed06.12.2014 г. с жалобами на боли в горле, которые беспокоили его в течение последних нескольких недель – сообщают официальные представители Белого Дома.
Президент прошел эндоскопическое обследование глотки и гортани. Результаты обследования подтвердили наличие воспаление задней стенки глотки. Лечащий врач рекомендовал КТ для исключения опасных причин воспаления и отека слизистой оболочки глотки.
Д-р Ронни Джексон – личный врач Президента Обамы опубликовал следующее заявление:
«Сегодня утром, мы вместе со специалистом-оториноларингологом провели эндоскопическое исследование Президента в связи с беспокоившими его в последние несколькот недель болями в горле. Исследование установило наличие отека задней стенки глотки. Мы приняли решение о проведении дополнительного обследование с проведением КТ. Результаты последнего оказались нормальными и мы пришли к заключению, что воспаление и отек обусловлены рефлюксом кислоты. Соответсвующее лечение также было назначено».
В итоге Б.Обаме был установлен диагноз ГЭРБ. Вероятно одним из факторов, который мог привести к появлению заболевания было курение. Президент – бывший курильщик и принимает в настоящее время заместительную никотиновую терапию в форме жевательной резинки.

admin

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕДЕЛИ. Психологический стресс увеличивет риск пептической язвы

Стресс традиционно считается фактором риска возникновения пептических язв. Тем не менее, исследования последних лет давали противоречивые результаты. Стресс расценивается фактором риска второго уровня. Его влияние считается аттрибутивным при инфицированности Helicobacterpyloriи приеме нестероидных противовоспалительных препаратов(НПП).
Методы
В Дании было проведено проспективное исследование 3379 взрослыхcнаблюдением в течение 12 лет. Изучались медицинские, психологические, социальные и поведенческие данные участников, а также результаты исследований крови. ВсеонибыливключенывисследованиеВОЗMONICA и не имели в анамнезе пептических язв. Шкалавыраженностистрессаот 0 до 10 балловиспользоваласьдля оценки его интенсивности. Возникновение пептических язв подтверждалось с помощью эндоскопического и радиологического исследований.
Результаты
Среди исследуемых пептические язвы возникли у 66 участников. Была установлена достоверно более высокая заболеваемость среди участников с максимальной интенсивностью стресса, которая составила 3,5% в сравнении с минимальной выраженностью психоэмоциональных нагрузок, у участников с такими характеристиками заболеваемость пептическими язвами составила 1,6% (ОР 2,2, 95% ДИ 1,2-3,9, р<0,01). Степень риска не зависела от инфицированности H.pyloriпо данным серологического исследования. Влияние стресса также было достоверным и увеличивало риск язвообразования у людей принимавших НПП в сравнении с теми, которые не принимали таких препаратов. Низкая интенсивность стресса была ассоциирована с меньшим риском пептических язв независимо от курения, употребления алкоголя и уровня физической активности.
Мультивариантный анализ установил, что стресс, социально-экономический статус, курение, инфекция H.pyloriи прием НПП являются независимыми факторами риска пептических язв.
Заключение
Результаты проспективного исследования взрослых датчан демонстрируют достоверное влияние психологического стресса на частоту пепических язв. Участники исследования с высокой степенью интенсивности стресса имели большую заболеваемость язвами вне зависимости от приема НПП или инфицированности H.pylori.

Оригинальнаястатьяопубликована:
Psychological Stress Increases Risk for Peptic Ulcer, Regardless of Helicobacter pylori Infection or Use of Nonsteroidal Anti-Inflammatory DrugsClin.Gastroenterol.Hepatol. 2014 Aug 09;[EPub Ahead of Print], S Levenstein, S Rosenstock, RK Jacobsen, T Jorgensen

admin

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕДЕЛИ. Оптимальные диагностические подходы при СРК: тщательный анамнез и минимальное количество дополнительных исследований

05/12/2014

Два исследования, опубликованные в журнале AlimentaryPharmacologyandTherapeuticsбыли посвящены изучению подходов, используемых врачами общей практики для диагностики и лечения пациентов с СРК. В первом исследовании был проведен мета-анализ, демонстрирующий значительные отличия в диагностических и терапевтических подходах в разных странах мира. Довольно распространенным является позиция врачей первичного уровня оказания медицинской помощи по отношению к СРК как к диагнозу исключения. Это приводит к выполнению многочисленных дорогостоящих исследований для исключения органической патологии.И только после этого диагноз СРК становится определенным. Безусловно, такой подход приводит к появлению существенных прямых расходов, а также непрямых затрат связанных со снижением качества жизни, временной нетрудоспособности и социальной изоляции.
В исследовании изучалось использование Римских критериев ІІІ для диагностики СРК. Назначение дополнительных исследований привязывалось к наличию симптомов «красных флагов», что подразумевает другой диагноз отличный от СРК.
Римские критерии ІІІ для диагностики СРК
Рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт, как минимум, три дня за последние три месяца (в течение полугода до установления диагноза), ассоциированные двумя из следующих симптомов:
1) Улучшением после дефекации.
2) Появление симптомов связано с изменением частоты стула.
3) Появление симптомов также сопровождается изменением консистенции фекалий.
Тревожные симптомы (или симптомы «красных флагов»), наличие которых подразумевает необходимость проведения дополнительных исследований:
- Анемия и другие патологические показатели общего анализа крови – необходимо проведение развернутого анализа крови и анализа на наличие крови в кале;
- Появление симптомов в возрасте 50 лет или старше – необходимо проведение колоноскопии;
- Кровь в кале – проведение эндоскопических исследований;
- Лихорадка – определение лейкоцитов в кале, бактериальный посев, определение простейших, паразитов.
- Ночные симптомы, которые вызывают пробуждение – эндоскопические исследования, другие тесты в зависимости от особенностей случая;
- Непреднамеренная потеря массы тела – СОЭ, эндоскопические исследования;
- Недавний прием антибиотиков – определение токсина Clostridiumdifficile.
- Семейная наследственность по другим гастроэнтерологическим заболеваниям, таким как воспалительные заболевания кишечника, целиакии, раку ободочной кишки (фекальный калпроктектин, СОЭ, эндоскопические исследования, тесты на целиакию).
В случаях, когда тревожные симптомы отсутствуют, достаточно нескольких простых тестов. Целесообразно сделать развернутый анализ кровидля исключения анемии, исследование кала на скрытую кровь для исключения кровотечения из желудочно-кишечного тракта, а также определить СОЭ с целью дифференциации с воспалительными заболеваниями. В случаях высокой вероятности целиакии можно дополнительно провести ИФА для определения IgAк тканевой трансглутаминазе и антиэндомизиальных антител.
Если клинические симптомы характерны для воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), то обоснованным дополнительным тестом может быть определение калпротектина в кале. Это исследование получает все больше распространения и считается своеобразным «С-реактивным белком для кишечника». В случае отрицательного результата колоноскопию для исключения ВЗК проводить необязательно, что позволяет сэкономить значительные средства. В то же время нужно помнить, что тест на калпротектин может быть ложно отрицательным при длительном применении ингибиторов протонной помпы. При отсутствии тревожных симптомов диагноз СРК может быть установлен только на основании анамнеза. Дополнительные исследования редко дают важные сведения и чаще всего необходимость их проведения переоценивается.
Цель исследования
Провести обзор проведенных исследований посвященных восприятию, диагностике и ведения СРК специалистами общей практики на первичном уровне оказания медицинской помощи.
Методы
Систематический обзоро исследований доступных в Pubmedи Embase.
Результаты
Обзор включал результаты 29 исследований. Сравнительно небольшое количество врачей общей практики знали (2-36% в девяти исследованиях) или использовали (0-21% в шести исследованиях) формальные критерии диагноза СРК. Темнеменее,большинство специалистов знало основные симптомы СРК – абдоминальную боль, вздутие и нарушение дефекации. Меньшинство врачей общей практики – 7-32% в одном исследовании (проведенном в европейских странах) предпочитают направлять пациентов к гастроэнтерологу до установления диагноза СРК. Одновременно, очень незначительная часть пациентов – 4-23% в трех исследованиях (двух европейских и одном, проведенном в США) были направлены к гастроэнтерологу врачами общей практики. Большинство специалистов первого уровня медицинской помощи не имеют достаточных знаний по этиологии и патогенезу СРК, не владеют современной информацией в отношении эффективности лечения этого заболевания. Вследствие этого назначаются разнообразные, в том числе и малоэффективные, терапевтические подходы, многочисленные диагностические тесты. Дополнительные исследования, включая колоноскопию, чаще назначаются пациентам старшего возраста (≥ 45 лет).
Выводы
В последние годы много говорится о желательности установления диагноза СРК без проведения многочисленных дорогостоящих исследований. Тем не менее, часть врачей общей практики по-прежнему используют разнообразные тесты для подтверждения диагноза. Несомненно, ранний диагноз на основании современных критериев является предпочтительным, наиболее экономически приемлемым. В то же время, среди врачей общей практики остается популярным использование колоноскопии для исключения органической патологии ободочной кишки.

Оригинальная статья опубликована:
HunginAP, Molloy-BlandM, ClaesR, etal. Systematic review: the perceptions, diagnosis and management of irritable bowel syndrome in primary care - A Rome Foundation Working Team Report. Aliment PharmacolTher. 2014;40(10):1133-1145.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/apt.12957/abstract

admin

Памятка недели. Десять важных фактово целиакии, которые должны знать все гастроэнтерологи

15/11/2014

По мнению ведущих экспертов, занимающихся всеми аспектами целиакии, включая диагностические подходы, особенности безглютеновой диеты и дефицита нутриентов у больных, есть десять важных вопросов, ответы на которые не должны вызывать затруднение у специалистов.
1) Иммуноглобулин А тканевой трансглутаминазы является лучшим взятым в отдельности серологическим тестом для выявления целиакии.
2) Целиакия может быть выявлена с помощью эндоскопии, в таком случае водная иммерсия позволяет лучше рассмотреть ворсинки. В то же время визуально нормальная эндоскопическая картина не исключает диагноз целиакии.
3) Для обеспечения максимальной чувствительности морфологического исследования необходимо взять четыре биоптата из проксимальной части двенадцатиперстной кишки (ДПК) и два из луковицы ДПК.
4) Рекомендовать серологические тесты родственникам первой линии больных с целиакией, а также пациентам с диабетом 1 типа, синдромами Тернера, Вильямса, Дауна. Такие тесты показаны и у больных с ранним развитием остеопороза, с железодефицитной анемией, патологическими результатами биохимических печеночных проб и другими проявлениями целиакии.
5) Пациентов, которые находятся длительной время на аглютеновой диете (АГД), необходимо исследовать на наличие HLADQ2 orDQ8, таким образом можно исключить дальнейшее исследование на наличие целиакии у неаллельных носителей антигенов.
6) Основа лечения целиакии – это строгая, пожизненная АГД, составленная опытным диетологом.
7) Взрослые пациенты с впервые установленным диагнозом целиакии должны быть обследованы на наличие дефицита микронутриентов (железа, В12, фолиевой кислоты, цинка и меди) и жирорастворимых витаминов (прежде всего витамина D).Рекомендовано также проведение денситометрии костей.
8) Все пациенты с целиакией нуждаются в постоянном клиническом наблюдении для оценки приверженности АГД и соответсвующего клинического эффекта.
9) У больных с персистирующими или обостряющимися симптомами  необходимо перепроверить безошибочность первичного диагноза  целиакии, исключить присутствие глютена в диете и провести систематическое обследование для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
10)  Тщательно обследовать пациента с рефрактерными симптомами для исключения злокачественных новообразований.

Оригинальная статья опубликована:
Clinical Gastroenterology and Hepatology: The Official Clinical Practice Journal of the American Gastroenterological Association
Celiac Disease: Ten Things That Every Gastroenterologist Should Know
Clin.Gastroenterol.Hepatol. 2014 Jul 19;[EPub Ahead of Print], AS Oxentenko, JA Murray

admin

Интервью недели. О необъективных научных данных в отношении алкоголя

Проф. Генри Блэк (Г.Б.) –адъюнкт профессор медицинского факультета Нью-Йоркского университета, бывший президент Американского общества гипертензии.
Г.Б.: Сегодня мы хотим поговорить с моим другом и коллегой профессором Куртом Элиссоном (К.Э.). Мы знакомы уже двадцать лет, с тех пор как дебатировали об алкоголе в Американском обществе гипертензии. Какова Ваша роль в настоящее время?
К.Э.: Я являюсь профессором медицины и здравоохранения медицинского факультета Бостонского университета и также занимаю должность вице-директора международного научного форума, который занимается опубликованными результатами исследований, посвященных алкоголю.
Г.Б.: И что представляет собой этот Международный научный форум, специализирующийся на исследованиях алкоголя?
К.Э.: За последние 20 лет наша группа, работающая в Бостонском университете, изучила и оценила большое количество публикаций, посвященных влиянию алкоголя на здоровье.Существует масса «научных заблуждений» - необъективной информации, которая ретранслируется широкой аудитории. Например, возьмем газету «USAToday», в ней можно прочитать и то, что одна доза алкоголя помогает жить вечно, и утверждение, что такое же его количество непосредственно вызывает рак. Мы анализируем такие публикации и если находим нечто важное, то публикуем свою критическую точку зрения по поводу их содержания.
Четыре года тому назад мы решили расшириться за пределы Бостонского университета и скооперировались с 41 ученым из Европы и других стран и континентов – США, Австралии и Новой Зеландии. Эти люди – эксперты в проблемах алкоголя от эпидемиологии, нутрициологии до химии и других научных направлений. Мы распределяем публикации, отбираем важные из них, те, которые по нашему мнению способны вызвать наибольший резонанс. Время рассмотрения занимает, как правило, 3-4 дня после чего критический анализ публикуется у нас на сайте Бостонского университета - http://www.bu.edu/alcohol-forum/. Обычно резюме касается того, было ли исследование достоверным и корректно ли интерпретированы его данные.
Г.Б.: Вы говорите, что алкоголь следует употреблять в умеренных количествах. ЧтоВыподразумеваетепод «умеренностью»?
К.Э.: Универсальное определение «умеренности» дать чрезвычайно трудно. Люди очень сильно отличаются друг от друга реакцией на алкоголь. Постоянно употребляющий алкоголь в больших количествах человек практически не среагирует на две-три дозы алкоголя, но пожилую женщину весом 45 килограммов даже одна доза может уложить. Поэтому очень непросто дать универсальную меру, подходящую для всех.
Когдалюдиспрашиваютменя: «Сколькомнестоитвыпивать?» Я говорю: «Не спрашивайте меня. Лучше узнайте у своей жены или другого важного для Вас человека, они наверняка знают, когда Вы выпиваете чересчур много.»Наша рекомендация сейчас заключается в призыве не пить много. У нас предостаточно данных об опасных эффектах злоупотребления алкоголем.
Кардиоваскулярные эффекты умеренного употребления алкоголя
Г.Б.: Существуют определенные физиологические причины того, что алкоголь можен иметь позитивные эффекты – снижение аггрегации тромбоцитов, умеренное увеличение количества липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), снижение содержания С-реактивного белка. Насколько достоверны эти данные?
К.Э.: Объяснение механизмов влияния умеренного употребления алкоголя на патогенез кардиоваскулярных заболеваний абсолютно убедительны. В исследовании, проведенном у студентов колледжа, было показано, что ежедневное употребление двух банок пива в течение недели приводит к увеличению количества ЛПВП. ПослеотказаотпивауровеньЛПВПвозвращаетсякисходному. Мы располагаем обширными данными по ЛПВП, другим липопротеинам, коагуляции, фибринолизу, воспалению, инсулинорезистентности, прямому влиянию на эндотелиальную функцию. Поэтому вопросов в отношении установленных механизмов влияния алкоголя не возникает, они изучены в исследованиях на животных моделях и воспроизведены у людей.
Пока мы не имеем исследования 50000 людей, распределенных на группы, в одной из которых исследуемые употребляли одну-две дозы алкоголя, а во второй не пили вообще с последующим наблюдением за результатами в течение 50 лет. Такое исследование нереально. Поэтому у нас нет достоверных сравнений отдаленных эффектов употребления алкоголя и абстиненции.
Г.Б.: То же самое и с курением, мы не можем проследить его эффекты с детского возраста на 500 000 людей.
К.Э.: Абсолютноточно, тоже самое кстати касается и диеты. Мы знаем, что на здоровой диете определенные параметры организма изменяются, Вы становитесь здоровее, возможно снижение веса. Но мы  пока не можем сравнить приверженцев той или иной диеты вплоть до их смерти. Между влиянием факторов образа жизни невозможно провести аналогию, как в случае с таблеткой и плацебо. Нам необходимо проводить самую качественную оценку эмпирических (обсервационных) и экспериментальных исследований для установления механизмов влияния особенностей образа жизни в больших группах людей.
Необъективная оценка влияния употребления алкоголя
Г.Б.: Вы говорили о неполном воспроизведении данных и возможности поправить ситуацию, что конкретно имеется в виду?
К.Э.: Артур Клатский (ArthurKlatsky) из Калифорнийского центра KaiserPermanenteрасполагает очень обширной базой данных, включающей наблюдения за более чем 1 000 000 человек. Его группа исследовала влияние умеренного употребления алкоголя (одна – две дозы в день) на состояние пациентов с артериальной гипертензией. Анализируя собственные данные, коллеги обнаружили очень много случаев злоупотребления алкоголем. Втомчислеисредилюдей, которыеотвечалинавопрос «Как много Вы пьете»? - «Одну – две порции алкоголя в день». После этого коллеги находили в медицинских историях таких пациентов данные о том, что они лечились от алкоголизма, алкогольной зависимости, цирроза печени или других алкоголь-ассоциированных состояний. Таким образом, эти люди должны признаваться искажающими реальную информацию и избегающими говорить правду. Одновременно исследователи имели и группу участников, сообщавших об употреблении одной-двух порций алкоголя в день и не имевших данных о злоупотреблении алкоголем. Поэтому было принято решение разделить  исследуемый контингент на объективно отвечавших на поставленные вопросы и занижавших данные об употреблении алкоголя. В результате была определена существенная разница между этими двумя группами.
Гипертензия, о которой мы знаем, что она может быть вызвана злоупотреблением алкоголем, определенно будет больше распространена среди тех, кто не дает объективной информации о злоупотреблении алкоголем и ложно сообщает об одной-двух порциях в день. Такое распределение помогло обнаружить увеличение частоты рака у опрошенных, которые занижали количество употребляемого алкоголя. Напротив, вероятность злокачественных новообразований не увеличивается у людей, действительно употребляющих одну-две порции алкоголя в день.
Правда ли, что не существует безопасной дозы алкоголя?
Г.Б.: Это чрезвычайно важный вопрос. Некоторые медики полагают, что любое количество алкоголя может увеличивать риск рака. Несколько исследований было посвящено этому вопросу, в частности раку молочной железы. НемоглибыВывнестиясностьв этом вопросе?
К.Э.: Самое большое исследование рака в Европе – это EPIC. Исследователи продолжают сообщать, что алкоголь является причиной рака если употребляется в чрезмерных количествах. Риск верхнего респираторного и пищеварительного рака – ротовой полости, глотки, гортани и пищевода у людей, злоупотребляющих спиртным, действительно достоверно повышается.
Но, с другой стороны, какой ответ на вопрос: «А какая ситуация с умеренным потреблением алкоголя?» В последнем большом отчете по результатам наблюдений более 100 000 людей процент рака, вызванного употреблением небольших количеств алкоголя составил значительно меньше 1%. Взаимосвязь умеренного употребления алкоголя и рака молочной железы продолжает изучаться, т.к. есть данные в отношении повышения риска у женщин, употребляющих даже одну порцию алкоголя в день. Одновременно, есть другие сообщения по поводу связи умеренного потребления спиртных напитков с раком ободочной кишки. А эти две локализации являются самыми распространенными.
И все-таки, большинство алкоголь-ассоциированных случаев рака связаны со злоупотреблением алкоголем. Исследователи EPICсообщают о том, что 1 из 1000 женщин и 3 из 100 мужчин умеренно употребляющих алкоголь находятся в зоне риска. Однако, в то же время не было установлено, что эти исследуемые сообщают реальные данные об уровне потребления спиртных напитков.
Это новый аспект, который должен быть учтен в больших исследованиях, проводимых крупнейшими университетами в течение десятилетий. Мы начали делать это и обнаружили похожие вещи во Фремингемском исследовании.
Если только у Вас есть доказательства любой формы злоупотребления алкоголем, то тут же вы обнаруживаете более высокую смертность от рака и общую смертность. Если исследуемые реально умеренно употребляют алкоголь, то риск рака остается низким.
Г.Б.: Очень важным вопросом является оценка исследований, в которых проводилось только одно наблюдение в сравнении с другими, где было несколько наблюдений. Остается надеяться, что результаты одиночных наблюдений не будут вводить нас в заблуждение.
Хочу прояснить вопрос о том, что же считается одной порцией алкоголя? Это 340 мл пива, 142 мл вина или 42,6 мл крепкого алкоголя? Это приблизительно то, что содержит 15 г спирта, ничего не изменилось в последнее время?
К.Э.: Действительно одна порция (доза алкоголя) составляет 12-15 г чистого спирта. Это эквивалентно 115 – 142 мл сухого вина или 340 мл Американского пива (или меньше, когда мы говорим о Бельгийском пиве). Проблема заключается в том, что люди употребляют много смешанных напитков, коктейлей, которые могут содержать от половины порции алкоголя до двух в одном стакане. Вэтомслучаетрудноточноопределить, чтосоставляетпорцию.
По-прежнему красное вино среди фаворитов?
Г.Б.: Не могли бы Вы прокомментировать результаты последних исследований в контексте того, подтверждают ли они магические свойства красного вина в сравнении с другим вином или другими спиртными напитками?
К.Э.: Исследования, проведенные в США, в частности здоровья врачей и медсестер под патронатом Гарвардского университета обнаружили небольшую разницу в эффектах между людьми, употребляющими вино, пиво или крепкий алкоголь. Но Европейские исследования, в странах, где вино традиционно употребляется, сообщается о его дополнительных протективных свойствах. В то же время, наиболее убедительные данные показаны на животных. Если Вы дадите лабораторному животному джин или другой алкоголь без полифенолов, то получите один эффект. При добавлении полифенолов этот эффект становится заметно лучше. Поэтому следует прийти к выводу, что полифенолы в вине и отчасти в пиве, приводят к дополнительным протективным эффектам.
Пытаясь экстраполировать эти данные у людей, мы не сравниваем красное вино с белым, с пивом или крепким алкоголем; мы сравниваем людей, которые употребляют эти напитки. Несомненно, люди пьющие вино отличаются от тех, кто употребляет пиво. Поэтому сложно учесть все дополнительные факторы. Тем не менее, нельзя не доверять Европейским исследованиям: если Вы употребляете вино, то риск ИБС, инсульта и деменции снижается наиболее существенно. Говоря о других заболеваниях, например, о сахарном диабете, мы предполагаем, что здесь алкоголь имеет ведущее значение. В любом случае, та комбинация эффектов, которая содержится в вине, отсутствует в других спиртных напитках.
Г.Б.: Означает ли это, что Французский парадокс по прежнему жив?
К.Э.: Если Вы определяете этот парадокс как то, что французы делают много неправильных вещей (много курят и едят жирной пищи) и при этом имеют низкую распространенность ССЗ, тогда да. Они по-прежнему имеют достоверно более низкий уровень распространенности ИБС чем, например, США. Но количество вина, употребляемого во Франции, уменьшается в связи с тем, что молодое поколение предпочитает пиво или коктейли. В то же время, есть возможность сравнить разные страны и по другим параметрам. И еще более интересно сравнить исследуемых в больших наблюдениях, которые похожи по другим параметрам, но отличаются тем пьют они алкогольные напитки или нет. Вот так мы можем оценить влияние умеренного потребления алкоголя.
Обвиняем пуритан
Г.Б.: Вы озвучили мне цитату Абрахама Линкольна. Сможете поделиться нею с читателями?
К.Э.: Очень важно воспроизвести это точно. Линкольн обращался к Вашингтонскому обществу трезвенников в 1842 году и сказал: «Давно стало понятным, что проблема с алкоголем связана не с использованием плохих напитков, но со злоупотреблением хорошими напитками». Я думаю, что сказано очень правильно. В Северной Европе и США алкоголь всегда считался злом. Это было в центре внимания и позволило создать целую индустрию – анти-алкогольную, борьбу с зависимостью, действия по профилактике, которые несомненно необходимы.
Но их резонанс влияет на наши возможности проводить исследования. Я не могу подать заявку на гран в Национальный институт здоровья и прямо сказать, что я хочу изучать пользу от умеренного употребления алкоголя. Они обязательно ответят, что не будут финансировать ничего из того, что поощряет употребление алкоголя. В нашей стране очень тяжело дискутировать на научном уровне со сбалансированной позицией, потому что это задевает антиалкогольную существующую антиалкогольную основу. Явинювэтомпуритан. Явыросвсредебаптистов. Алкоголь там всегда считался грехом и продолжается считаться таковым во многих регионах страны. Это затрудняет научно обоснованную и сбалансированную коммуникацию с обществом.
Г.Б.: Были даже попытки внести изменения в Конституцию, но они не увенчались успехом.
К.Э.: Я принимал участие в дебатах по названием «Должны ли мы поощрять умеренное потребление алкоголя для получения пользы для здоровья?» Вопрос сводился к тому, что возможно ли поощрять что-либо идущее вразрез с лозунгом «просто скажи нет наркотикам и алкоголю», с которым мы жили последние 30 лет. Действительно непросто послать сбалансированное сообщение. Мы безусловно будем иметь проблемы с организацией большого и длительного исследования влияния умеренного потребления алкоголя на здоровье. Большинство политиков не поддержит это по многим причинам. Поэтому непросто составить сбалансированную точку зрения. Икакразэтимзанимаетсянашфорум.
Г.Б.: Умеренность – это путь, по которому необходимо идти. Все понимают, что напиваться плохо и знают, что злоупотреблять алкоголем вредно. Но одна-две порции алкоголя для мужчин и, возможно, одна в день для женщин по-видимому могут быть приемлемы. Такое количество алкогольных напитков может быть ассоциировано с полезными эффектами в отношении сердечно-сосудистой системы и не повышает существенно риск рака.
Памятка недели
Десять важных фактово целиакии, которые должны знать все гастроэнтерологи
По мнению ведущих экспертов, занимающихся всеми аспектами целиакии, включая диагностические подходы, особенности безглютеновой диеты и дефицита нутриентов у больных, есть десять важных вопросов, ответы на которые не должны вызывать затруднение у специалистов.
1)    Иммуноглобулин А тканевой трансглутаминазы является лучшим взятым в отдельности серологическим тестом для выявления целиакии.
2)    Целиакия может быть выявлена с помощью эндоскопии, в таком случае водная иммерсия позволяет лучше рассмотреть ворсинки. В то же время визуально нормальная эндоскопическая картина не исключает диагноз целиакии.
3)    Для обеспечения максимальной чувствительности морфологического исследования необходимо взять четыре биоптата из проксимальной части двенадцатиперстной кишки (ДПК) и два из луковицы ДПК.
4)    Рекомендовать серологические тесты родственникам первой линии больных с целиакией, а также пациентам с диабетом 1 типа, синдромами Тернера, Вильямса, Дауна. Такие тесты показаны и у больных с ранним развитием остеопороза, с железодефицитной анемией, патологическими результатами биохимических печеночных проб и другими проявлениями целиакии.
5)    Пациентов, которые находятся длительной время на аглютеновой диете (АГД), необходимо исследовать на наличие HLADQ2 orDQ8, таким образом можно исключить дальнейшее исследование на наличие целиакии у неаллельных носителей антигенов.
6)    Основа лечения целиакии – это строгая, пожизненная АГД, составленная опытным диетологом.
7)    Взрослые пациенты с впервые установленным диагнозом целиакии должны быть обследованы на наличие дефицита микронутриентов (железа, В12, фолиевой кислоты, цинка и меди) и жирорастворимых витаминов (прежде всего витамина D).Рекомендовано также проведение денситометрии костей.
8)    Все пациенты с целиакией нуждаются в постоянном клиническом наблюдении для оценки приверженности АГД и соответсвующего клинического эффекта.
9)    У больных с персистирующими или обостряющимися симптомами  необходимо перепроверить безошибочность первичного диагноза  целиакии, исключить присутствие глютена в диете и провести систематическое обследование для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
10)    Тщательно обследовать пациента с рефрактерными симптомами для исключения злокачественных новообразований.

Оригинальная статья опубликована:
Clinical Gastroenterology and Hepatology: The Official Clinical Practice Journal of the American Gastroenterological Association
Celiac Disease: Ten Things That Every Gastroenterologist Should Know
Clin.Gastroenterol.Hepatol. 2014 Jul 19;[EPub Ahead of Print], AS Oxentenko, JA Murray

admin

Инновация недели. Пульверизатор с ментолом способен улучшить выявление опухолей ободочной кишки

06/11/2014

GEN1014_022a_10798_300Использование пульверизатора с раствором ментола во время колоноскопии позволяет контролировать перистальтику и улучшает выявление злокачественных образований. Увеличение выявляемости опухолей достигает 30 %.
Перистальтика ободочной кишки во время колоноскопии может быть серьезной преградой для надлежащего уровня выявляения опухолей, т.к. скрывает неопластические изменения слизистой оболочки. Иногда чрезмерная перистальтика требует применения спазмолитических препаратов. В ряде исследований применение ментолового масла во время эзофагогогастродуоденоскопии демонстрирует угнетение перистальтики желудка.
«Мы ожидали, что ментол может быть очень полезен во время колоноскопии. Его возможные эффекты связаны с угнетением перистальтики кишки и сглаживанием складок, которые скрывают неопластические образования» - говорит профессор Кен Иноуе, университет Киото (Япония). «Это очень  безопасный препарат, простой и дешевый в применении».
Эффекты ментола изучались в рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании, включавшем 226 пациентов, прошедших колоноскопию. Больные были распределены на группы, одна из которых получала 20 мл 1,6% L-ментола, растворенном в дистиллированной воде, пациенты второй группы получали во время исследования орошение плацебо (раствор диметикона в воде). Растворы распылялись в просвет ободочной кишки через шприц одним из трех опытных эндоскопистов, вводивших колоноскоп максимально быстро без тщательного осмотра слизистой оболочки.
Перистальтика ободочной кишки классифицировалась следующим образом: 0/отсутствие (расправленная ободочная кишка не перистальтирует); 1/легкая (перистальтика не определяется, но сохраняются гаустральные септы и легкий спазм); 2/умеренная (значительная перистальтика); 3/выраженная (выраженный спазм).
При 2-й и 3-й степени выраженности перистальтики пациенты получали несколько орошений раствором ментола: 34 пациента – дважды; четыре – трижды и один из обследованных – четыре орошения, преимущественно в сигмовидной кишке. Все подозрительные новообразования были подвергнуты биопсии и морфологическому исследованию.
Использование орошения раствором ментола существенно улучшает вероятность обнаружения опухолей ободочной кишки с 42,6% до 60,2% (р=0,0083). Эндоскописты обнаружили 174 образования при использовании ментола в сравнении со 115 в группе плацебо. Уровень перистальтики был существенно ниже у больных, которым применялся ментол. Побочныхэффектовнеотмечалосьвобеихгруппахпациентов.
Проф. Иноуе признает недостатки проведенного исследование: оно было проведено в одном центре, не было слепым и сами эндоскописты проводили оценку перистальтики. Тем не менее, говорит исследователь: «нельзя отрицать того факта, что перистальтика ободочной кишки после распыления ментола на слизистой оболочке значительно ослабевает, что улучшает выявление опухолей».
Проф. Колин Шмитт – проезидент Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии комментирует вышеописанную инновацию следующим образом: «Данные говорят сами за себя, для специалиста, проводящего колоноскопию возможность улучшить выявление опухолей таким простым способом уникальна. Этот подход с использованием ментола должен быть внедрен в практику немедленно. Его важным преимуществом является отсутствие дополнительных затрат».
Оригинальная новость опубликована по следующей ссылке:
http://www.gastroendonews.com/ViewArticle.aspx?d=In+the+News&d_id=187&i=October+2014&i_id=1115&a_id=28471

admin

Исследование недели. Один из двадцати пациентов с раком поджелудочной железы имеет ошибочный диагноз хронического панкреатита

03/11/2014

Рак поджелудочной железы (РПЖ) и хронический панкреатит (ХП) имеют ряд общих причин.Поэтому пациенты, страдающими обоими этими заболеваниями, также имеют много общего. В исследовании была определена частота недиагностированного РПЖ у пациентов с вновь установленным диагнозом ХП.
Методы исследования:
Ретроспективное исследование данных, полученных из базы службы по оказанию медицинской помощи ветеранам военной службы США за период 1998-2007 годов. Трехлетний интервал был использован для идентификации пациентов с уже существовавшими РПЖ или ХП.
Результаты:
Среди включенных 471 992 ветеранов у 917 (0,19%) был установлен диагноз РПЖ, 2 557 (0,54%) имели существовавший до того ХПи у 2 175 (0,46%) ранее существовал ХП. У 44 пациентов РПЖ был диагностирован в течение первых двух лет наблюдения, это составило 4,80% всех случаев рака. Среди вновь выявленных случаев ХП риск выявления РПЖ наиболее высок в первый год установления диагноза ХП (заболеваемость 18,04 на 1000 человек/год, относительный риск (ОР) 66,43) и аналогичен риску у пациентов с существовавшим ХП в течение третьего года наблюдения. В первый год заболеваемость РПЖ составила 7,33 на 1000 человек/год среди пятидесятилетних исследуемых и увеличилась в пять раз до 36,91 на 1000 человек/год среди семидесятилетних. Время между установлением диагноза РПЖ у пациентов с диагностированным ХП составило ≤ 60 дней у 14 пациентов, 3-12 месяцев у 25 пациентов и 13-24 месяца у пяти пациентов.
Заключение:
Примерно 5% пациентов с РПЖ первично диагностируются как больные ХП. У 2/3 изтакихпацентовточныйонкологическийдиагноз задерживается более чем на два месяца. РПЖ. Рак поджелудочной железы должен быть достоверно исключен у пациентов с впервыеустановленным диагнозом ХП, особенно у тех, кто не курит и не имеет злоупотребления алкоголем в анамнезе.
Оригинальная статья опубликована:
Am J Gastroenterol.
New Diagnosis of Chronic Pancreatitis: Risk of Missing an Underlying Pancreatic Cancer.
Munigala S1, Kanwal F1, Xian H2, Agarwal B1.
doi: 10.1038/ajg.2014.318. [Epub ahead of print]

admin

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕДЕЛИ. Очередное исследование подтверждает гепатопротекторный эффект кофе

15/10/2014

2Регулярное употребление как обычного кофе, так и кофе без кофеина имеет гепатопротекторный эффект. Любители этого напитка, которые ежедневно потребляют его в значительных количествах имеют меньшую вероятность патологических показателей биохимических печеночных тестов. Аналогичный эффект от кофе с кофеином и без дает основание полагать, что позитивное влияние на функциональные показатели печени имеют другие вещества, а не кофеин. К таким выводам пришлагруппа исследователей Национального института рака (США) под руководством профессораКьян Шиао (QianXiao).
Ранее в других исследования было продемонстрировано, что регулярное употребление кофе снижает риск развития диабета, кардиоваскулярных заболеваний, неалкогольной жировой болезни печени и рака печени.
«Предыдущие исследования уже установили, что привычка пить кофе имеет гепатопротекторный эффект», говорит профессор Кьян Шиао, но «до сих пор не было получено доказательств, что этот эффект распространяется и на кофе без кофеина».
Объектом исследования проф. К.Шиао с коллегами стали данные из Национального исследования здоровья и питания (США), проведенные Центром контроля заболеваемости и профилактики для оценки здоровья американцев. В этом исследовании проводился не только опрос участников, но и физикальное исследование, а также исследования крови.
Ученые оценили данные 27800 людей старше 20 лет, которые сообщали сколько кофе они выпили в предшествовавшие исследованию 24 часа. Эти данные сопоставлялись с результатами анализов крови с определением ряда маркеров здоровья печени (повышение трансаминаз и других печеночных ферментов оценивалось как признак повреждения или воспаления).
Люди, которые сообщали о том, что пьют три и более чашек обычного кофе или кофе без кофеина в день, имеют более низкие показатели печеночных ферментов в сравнении с теми, кто вообще не употребляет кофе.
Оригинальная статья опубликована:
Hepatology
Inverse associations of total and decaffeinated coffee with liver enzyme levels in NHANES 1999-2010.
Qian Xiao, Rashmi Sinha, Barry I. Graubard and Neal D. Freedman. Hepatology; (DOI: 10.1002/hep.27367).

http://doi.wiley.com/10.1002/hep.27367